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胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识
作者:学协会
单位:nodate[1]  
文章号:W106105  
2015/3/19 22:42:26    
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胫骨平台骨折是指骨折线累及胫骨近端关节面的骨折,为关节内骨折。由于胫骨平台是重要的负荷结构,周围解剖结构复杂、损伤机制各异、骨折形态不一,且多伴有不同程度的软组织损伤,诊断治疗难度大。处理不当易于出现筋膜间隔综合征、膝关节周围皮肤软组织织坏死、感染、骨不连、关节畸形、不稳定、创伤性关节炎、关节僵硬等诸多并发症,严重影响患者站立、行走功能。日前对于胫骨平台骨折的诊断和治疗还存在诸多争议。为规范胫骨平台骨折的诊断和治疗,帮助创伤骨科医生正确处理胫骨平台骨折,特根据胫骨平台骨折患者的临床特点,基于多中心研究结果和国内外研究进展,重点围绕术前评估、诊断、治疗及术后康复,编写了“胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识”,提出胫骨骨平台骨折规范合理的诊疗建议。

    胫骨平台骨折是指骨折线累及胫骨近端关节面的骨折,为关节内骨折。由于胫骨平台是重要的负荷结构,周围解剖结构复杂、损伤机制各异、骨折形态不一,且多伴有不同程度的软组织损伤,诊断治疗难度大。处理不当易于出现筋膜间隔综合征、膝关节周围皮肤软组织织坏死、感染、骨不连、关节畸形、不稳定、创伤性关节炎、关节僵硬等诸多并发症,严重影响患者站立、行走功能。日前对于胫骨平台骨折的诊断和治疗还存在诸多争议。为规范胫骨平台骨折的诊断和治疗,帮助创伤骨科医生正确处理胫骨平台骨折,特根据胫骨平台骨折患者的临床特点,基于多中心研究结果和国内外研究进展,重点围绕术前评估、诊断、治疗及术后康复,编写了“胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识”,提出胫骨骨平台骨折规范合理的诊疗建议。

一  流行病学特点与致伤机制365医学网 转载请注明
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    流行病学特点365医学网 转载请注明
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    胫骨平台骨折约占全身骨折的1~2%,在老年人骨折中约占8%。胫骨平台骨折多发生于青壮年,以40~50岁患者居多,男性与女性患者分别占72.9%和27.1%,男女比为3:1。致伤原因中,交通伤最多,占46.7%,压砸伤和高处坠落伤分别占31.1%和18.7%;单髁骨折约占60%,由于膝关节存在7。生理外翻角,损伤机制义以外侧暴力常见,因此累及外侧平台的骨折约占90%,双髁骨折约占30%~35%。胫骨平台骨折常合并半月板(57%)和前交叉韧带损伤(25%),后交叉韧带(5%)、外侧副韧带(3%)以及内侧副韧带损伤(5%)则相对少见。365医学网 转载请注明
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    损伤机制365医学网 转载请注明
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    胫骨平台骨折常由内、外翻暴力、轴向暴力或内、外翻暴力合并轴向暴力引起,骨折形态与受伤机制密切相关。通过骨折块的大小及其移位方向和程度,可大致判断损伤暴力的大小及方向。膝关节伸直时受到单纯外翻暴力可导致外侧平台骨折,受到内翻暴力时可致内侧平台骨折;膝关节屈曲或半屈曲时受到轴向应力,常导致平台后侧冠状面骨折;屈曲90度时后侧常呈压缩骨折,屈曲30度与60度时后侧常为劈裂骨折。膝关节屈曲时,垂直暴力合并外翻应力可致胫骨平台外侧和后侧骨折、合并内翻应力会导致平台内侧和后侧骨折,应力进一步增加可致双髁骨折。另一种较少的损伤机制是小腿在瞬间同定的情况下膝关节过伸,导致胫骨内外侧平台前方压缩为主的骨折,可累及平台后侧。暴力损伤可同时累及周围软组织,出现软组织肿胀。 365医学网 转载请注明
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    高能量损伤引起的胫骨平台骨折(SchatzkerⅣ~Ⅵ型)通常累及内侧胫骨平台,骨折更为严重、形态更为复杂。单纯内侧胫骨平台骨折(SchatzkerⅣ型)的损伤常较单纯外侧胫骨平台骨折更为严重,往往伴有外侧副韧带和前交叉韧带损伤,甚或出现膝关节脱位、胭动脉和神经损伤等合并损伤。365医学网 转载请注明
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    二  临床诊断365医学网 转载请注明
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    应结合病史、临床表现、局部查体和影像学检查结果来综合判断伤情,明确诊断。365医学网 转载请注明
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    病史365医学网 转载请注明
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    明确损伤瞬间暴力方向和强度、受伤部位和受伤时体位有助于判断有无合并伤和骨折损伤机制。365医学网 转载请注明
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    临床表现365医学网 转载请注明
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    ①全身表现:单纯胫骨平台骨折很少引起休克和发热。严重的开放性胫骨平台骨折、并发其他部位骨折或重要脏器损伤时亦可导致休克。开放性骨折合并感染时口J-以出现高热。365医学网 转载请注明
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    ②局部表现和查体:胫骨平台骨折局部表现为患侧膝关节周围疼痛、肿胀和功能障碍。肿胀严重时会出现张力性水泡和皮下瘀斑;骨折移位明显或合并韧带损伤时可产生畸形和异常活动;合并血管损伤时,足背动脉搏动减弱或消失;合并神经损伤时,可出现感觉缺失或部分缺失、运动功能障碍;筋膜间间隔综合征早期表现为持续性疼痛和被动牵拉痛。365医学网 转载请注明
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    影像学检查365医学网 转载请注明
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    X线应作为常规影像学检查方法、包括患侧膝关节和胫骨正位片、侧位片,必要时宜加做双斜位片。当X线检查不能明确关节面塌陷和骨折块移位程度时,应行CT检查。怀疑合并半月板、韧带损伤时宜行MRI检查。但目前对于新鲜骨折是否需要常规进行MRI检查尚未达成共识。对疑似腘动脉损伤难以确诊时,可视情况加做CT血管造影或数字化减影血管造影术。365医学网 转载请注明
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    三  临床分型365医学网 转载请注明
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    分型对手术方案的选择及预后的判断具有重要的指导意义。常用分型标准为Schatzker分型、AO分型、Hohl-Moore分型以及基于CT影像学的三柱分型等。①基于X线片的Schatzker分型最常用.将胫骨平台骨折分为:单纯外侧平台劈裂骨折(I型)、外侧平台劈裂合并压缩骨折(Ⅱ型)、单纯外侧平台中央压缩骨折(Ⅲ型)、内侧平台骨折(Ⅳ型)、双髁骨折(V型)、伴有干骺端与骨干分离的平台骨折(Ⅵ型)。②基于CT的胫骨平台三柱分型:取CT上胫骨平台横断面,以胫骨棘连线中点为中心,分别向胫骨结节、胫骨平台内侧嵴、腓骨头前缘做连线。3条线将胫骨平台分割为3个部分,分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱,将累及皮质破裂定义为柱骨折。365医学网 转载请注明
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    日前尚无一种分型能准确涵盖所有类型的胫骨平台骨折。加用CT检查可提高Schatzker分型及AO分型的可信度。Schatzker分型的观察者内可信度和观察者问可信度均高于AO分型和Hohl-Moore分型;三柱分型的观察者间可信度要高于Schatzker分型。365医学网 转载请注明
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    四  临床治疗365医学网 转载请注明
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    非手术治疗365医学网 转载请注明
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    适应证为不完全骨折、骨折无移位或移位<3mm、患者麻醉风险高或预后要求低、有手术禁忌证等。非手术治疗方法主要包括骨牵引、石膏固定、膝关节支具等,其可能出现的并发症有骨牵引针道感染、肺部感染、压疮、畸形愈合、废用性骨质疏松、关节僵硬、创伤性关节炎、深静脉血栓形成等。365医学网 转载请注明
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    手术治疗365医学网 转载请注明
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    手术治疗的目的在于优先恢复正常的下肢力线、恢复关节面的平整以及关节的稳定性,牢固固定骨折并允许早期进行无痛膝关节运动及患肢活动。其远期治疗目标为关节功能恢复、避免创伤性关节炎,如图1。

适应证为关节塌陷和分离>3 mm、干骺端明显移位或成角> 50度、开放性骨折合并血管神经损伤、出现骨筋膜间隔综合征等。365医学网 转载请注明
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    软组织损伤评估365医学网 转载请注明
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    应同时对患肢软组织损伤进行评估。闭合性骨折合并软组织损伤时宜采用Tscherne分型;开放性骨折宜采用GusLilo-Anderson分型。365医学网 转载请注明
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    手术时机365医学网 转载请注明
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    手术时机选择是决定手术成败的重要因素,应建立损伤控制骨科的理念。对于闭合性骨折,宜在皮肤肿胀和水泡明显消退后进行手术;如有广泛的软组织损伤可使用跨关节外固定支架,为软组织恢复提供足够的稳定性,待软组织条件稳定后二期行切开复位内固定治疗;当骨折、脱位对皮肤产生压迫时应急诊行复位,最大程度地降低软组织张力,择期行确定性治疗;对开放性骨折、合并血管损伤、存在筋膜问隔综合征的患者应行急诊手术治疗。365医学网 转载请注明
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    麻醉与手术体位365医学网 转载请注明
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    可采用腰椎管内麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉,常选用仰卧位、俯卧位、侧卧位或漂浮体位进行手术。365医学网 转载请注明
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    手术入路365医学网 转载请注明
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    依据骨折类型、软组织条件、合并伤等伤情选择手术入路。临床多采用前外侧人路、后内侧人路、后外侧或后侧入路及联合人路。根据三柱分型理论选择手术入路,可对外侧柱、内侧柱和后侧柱骨折的患者分别使用前外侧人路、内侧和后内侧人路,对于双柱和i柱骨折则采取联合入路进行手术”。365医学网 转载请注明
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    内固定治疗365医学网 转载请注明
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    目前多采用拉力螺钉、普通解剖钢板、锁钉钢板等方法对骨折进行固定。非锁定钢板适用于简单胫骨平台骨折;锁定钢板适用于粉碎性复杂骨折或伴有严重骨质疏松骨折。对于采用小切口可以实现满意复位及崮定的骨折,可采用微创经皮钢板内固定技术进行固定。目前临床上常根据Schalzker分型来选择内固定治疗方案。365医学网 转载请注明
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    Schatzker I型骨折推荐使用小切口,2~3枚直径为6.5或7.0 mm的松质骨拉力螺钉加垫圈同定;若外侧骨折块较大、较粉碎或骨质较疏松,则使用外侧支撑钢板或防滑钢板。365医学网 转载请注明
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    SchatzkerⅡ型骨折推荐采用前外侧切口、切开复位支撑钢板内固定,使用多枚螺钉支撑塌陷的关节面‘27’。若骨折块完整且骨质较好,也可使用多枚拉力螺钉崮定。365医学网 转载请注明
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    SchalzkerⅢ型骨折推荐通过皮质骨开窗或关节镜辅助下复位,植入松质骨或骨替代物后钢板螺钉固定。365医学网 转载请注明
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    SchatzkerⅣ型骨折推荐经内侧或后内侧切口行内固定治疗。若骨折非粉碎,宜采用有限切开复位,支撑钢板固定;不推荐单独使用螺钉固定。若关节脱位、关节面塌陷或骨折累及髁问,外侧半月板嵌入骨折间隙影响骨折复位时,应切开显露关节直视下复位和固定,必要时增加外侧辅助切口。365医学网 转载请注明
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    Schatzker V型骨折若存在并发症和严重软组织损伤,应首先处理血管、神经损伤,使用外固定支架固定,待条件允许时行二期切开复位内固定。当内侧平台粉碎程度较轻且骨折块间骨皮质对合良好时,可采用前外侧单切口锁定钢板同定双髁骨折,同时使用拉力螺钉加压骨折块。若使用非锁定钢板固定双髁骨折时,则应于内侧使用钢板或用外固定支架支撑胫骨内侧平台。若内外侧胫骨平台均为粉碎性骨折,可根据损伤机制,而暴力较重一侧使用主力支撑钢板固定,而另一侧复位、使用辅助钢板固定。365医学网 转载请注明
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    SchatzkerⅥ型骨折的软组织损伤通常比较严重,应予优先处理,早期行外固定治疗,给软组织恢复创造条件,待肿胀消退、出现皮纹征时行二期切开复位折;采用常规内固定难以稳定的骨折,亦需使用外固定支架固定。符合前述适应证情况下,外固定大多作为临时同定使用,在使用外同定支架能够为骨折提供足够的稳定性时,亦可作为确切性治疗方法。做临时固定使用时,多采用跨关节固定;作为确定性治疗时,多采用不跨关节固定。其中Ilizarov环形外固定支架适用于治疗高能量胫骨平台骨折(Schatzker V、Ⅵ型,AO/OTA C3型),尤其是伴有严重软组织损伤者‘27 ’。365医学网 转载请注明
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    植骨365医学网 转载请注明
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    应对胫骨平台压缩性骨折、伴严重骨质疏松骨折进行植骨。可选择自体骨、同种异体骨和人工合成骨进行植骨。自体骨移植通常作为首选,常取自髂嵴;同种异体骨可有效成骨,但存在骨替代缓慢、排异反应和传染疾病等弊端;人工合成骨(磷酸三钙、羟基磷灰石等)亦可有效成骨,但同样存在骨替代缓慢之不足。365医学网 转载请注明
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    关节镜辅助治疗365医学网 转载请注明
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    适用于Schatzker I~Ⅳ型胫骨平台骨折,能够直视下评估关节面复位情况,同时处理关节内损伤。复杂胫骨平台骨折因骨骼粉碎严重日.复杂,关节镜下手术困难,不推荐使用。365医学网 转载请注明
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    合并损伤与处理365医学网 转载请注明
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    胫骨平台骨折常合并半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤。如伴有半月板损伤,一期修复或保守治疗,但不推荐切除半月板;对于韧带止点撕脱骨折,推荐行一期内同定治疗;若合并前、后交叉韧带断裂,则应视膝关节稳定情况而定,可行二期关节镜下重建;若合并侧副韧带损伤影响膝关节稳定,则推荐一期处理。365医学网 转载请注明
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    并发症与处理365医学网 转载请注明
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    术后并发症主要有感染、畸形愈合、不愈合、关节僵硬、创伤性关节炎等,高能量损伤、双髁骨折更容易出现并发症。365医学网 转载请注明
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    如发生术后感染,应彻底清创、通畅引流,局部或全身使用抗生素,部分患者需要移除内置物。对于部位深在、感染严重者,推荐使用负压引流装置。365医学网 转载请注明
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    胫骨平台骨折畸形愈合的治疗原则为纠正下肢力线、恢复关节面平整性、改善股胫关节的生物力学关系。术前应通过X线和CT检查,明确膝关节内外翻和胫骨平台关节面塌陷程度。对于膝内外翻严重者,可行胫骨近端截骨矫正、钢板内固定或Ilizarov环形外固定支架固定。对于胫骨平台关节面塌陷者,应将塌陷的关节面及其相连的部分骨质一起截骨后将关节面抬起,下方允分植骨后使用钢板固定。已发生严重创伤性关节炎者可行伞膝关节置换术。365医学网 转载请注明
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    五  围手术期处理与术后康复365医学网 转载请注明
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    术后应抬高患肢体,密切观察伤口肿胀渗出情况和肢体远端血供、感觉及运动情况。糖尿病患者术前应积极控制血糖以降低术后伤口发生感染的几率。发生筋膜间隔综合征者筋膜切开后,需待肿胀消退后予以闭合伤口。开放性骨折患者推荐根据伤口污染程度、医院耐药菌情况选择第1、2代头孢类抗生素。对于闭合性骨折,推荐使用第1代头孢类抗生素,从术前th开始持续使用24 h。术后止痛与预防深静脉血栓形成的相关措施可参照《骨科常见疼痛处理的专家建议》、《创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识》实施。365医学网 转载请注明
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    功能锻炼365医学网 转载请注明
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    骨折崮定稳定时推荐术后尽早开始功能锻炼、鼓励患者进行膝关节主动活动。术后第1天即可开始股四头肌等长收缩等功能锻炼,推荐在膝关节铰链式康复支具保护下活动,根据患者耐受情况逐渐增加膝关节活动范围。8—12周内应避免负重;之后根据患者的骨折类型、固定方式、骨折稳定情况及骨折愈合情况,开始逐步拄拐负重以及其他功能锻炼活动。365医学网 转载请注明
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    本共识仅为学术性指导意见,实施时需根据患者具体伤情及医疗、技术条件而定。

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