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骨盆骨巨细胞瘤临床治疗的系统文献综述
作者:学协会
单位:nodate[1]  
文章号:W107042  
2015/4/30 20:28:38    
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骨巨细胞瘤(giant cell tumors,GCT)是一种具有易复发性和潜在恶性的原发性骨肿瘤,以局部复发率高、转移率低为临床特点,多侵犯长骨末端[1-3],骨盆GCT少见,仅占全身GCT的1.5%~6.1%[4-6]。因GCT生物学行为特殊、骨盆为身体功能的转换中心以及局部解剖复杂,故骨盆GCT在治疗上应予以高度重视。

骨巨细胞瘤(giant cell tumors,GCT)是一种具有易复发性和潜在恶性的原发性骨肿瘤,以局部复发率高、转移率低为临床特点,多侵犯长骨末端[1-3],骨盆GCT少见,仅占全身GCT的1.5%~6.1%[4-6]。因GCT生物学行为特殊、骨盆为身体功能的转换中心以及局部解剖复杂,故骨盆GCT在治疗上应予以高度重视。目前,治疗骨盆GCT的方法较多,包括单纯放疗、单纯血管栓塞、单纯病灶内手术、放疗+病灶内手术、血管栓塞+病灶内手术、微波灭活+病灶内手术、病灶内手术+冷冻、整块切除,同时肿瘤切除后可采用骨水泥填充、自体骨填充、同种异体骨填充、髋关节旷置及髋臼骨盆环重建等方法维持骨盆稳定[5,7-10]。因此,骨盆GCT术后的临床疗效差异较大,难以形成共识。

另外,由于骨盆GCT临床少见,所以鲜见大样本文献报道,而仅以单个或数个病例(不超过30例)的临床资料结果报告其发病情况、治疗方法及临床疗效等;同时单纯分析一组病例资料,可能对骨盆GCT的发病特点及不同治疗方式的临床疗效评价产生偏移。

因此,本研究通过检索国内外多个数据库文献,包括个案报道、经验交流、病例组资料分析、手术方式疗效研究等,采用系统文献综述的方法对骨盆GCT流行病学特征、治疗方式、临床预后等问题进行综合研究,目的是:(1)总结骨盆GCT的发病年龄、性别差异、发病部位、治疗方法;(2)分析不同方法治疗骨盆GCT的并发症、复发率、死亡率;(3)探讨不同治疗方法对骨盆GCT复发的影响。

资料与方法

一、检索方法

在Elseviver Science Direct全文数据库、Spring⁃erLink全文数据库、ProQuestHealth & Medical Com⁃plete 全文数据库、John Wiley Interscience 全文数据库、EBSCO MEDLINEComplete全文数据库检索上检索“giant cell tumor, pelvis”,在维普科技期刊数据库、同方期刊全文数据库、中华医学会&中国医师协会全文期刊库检索“骨巨细胞瘤、骨盆”,时间跨度从1945年至2012年。

二、文献的纳入及排除标准

纳入标准:(1)骨盆髂骨、髋臼及耻坐骨GCT;(2)骨盆GCT治疗方法的研究;(3)随访资料完整,且随访时间超过1年。

排除标准:(1)骶骨及骶髂关节GCT;(2)重复报道的病例;(3)缺少随访资料及随访时间少于1年的病例。

三、骨盆GCT治疗方法分类

骨盆GCT治疗方法包括:(1)放射治疗;(2)病灶内手术;(3)放疗或冷冻治疗+病灶内手术;(4)病灶外整块切除。对于未提及手术边界的病例资料一律纳入病灶内手术,采用化疗、血管栓塞及其他治疗方式的少数病例不再单独设组。

四、研究内容

本系统综述的研究内容包括:(1)年龄分布,即将所有明确发病年龄的患者进行年龄段分布统计,了解骨盆GCT发病年龄特点;(2)发病部位,即将所有包含发病部位信息记录的患者根据发病部位进行分组统计,了解骨盆GCT不同部位的发病情况及是否存在差异性;(3)手术疗效,即根据治疗方法分组,分别统计各组并发症、局部复发率及死亡率,放疗诱发的肉瘤及继发性恶变均考虑为局部复发。

五、研究方法

对于符合检索条件的检索结果,依据题目及摘要内容,进行第一次筛选,余下的文献阅读全文,根据纳入及排除标准进行二次筛选,对于最后保留的文献将纳入研究的所有患者资料在Excel表格中进行各目录分类统计,对于缺少某一项或几项的患者,在相应的位置给予空缺;而后根据分类统计数据,对描述性指标可得出骨盆GCT流行病学特征,对结果性指标行不同治疗组间比较。

六、统计学分析

采用SPSS16.0统计软件包(SPSS公司,美国)进行统计学分析。采用χ2分割法对不同治疗组间的并发症发生率、治疗复发率行多样本间率的多重比较,检验水准α值取0.05。

结果

一、患者资料

共有38篇论文纳入本研究[5,7-43],总计165例患者,其中119例患者性别明确,男44例(37.0%),女75例(63.0%),男∶女为1∶1.7;130例患者年龄明确,最小年龄14岁,最大年龄73岁,发病高峰位于21~40岁(图1);随访时间1.5~35年,平均随访9.5年。

二、发病部位

参考Enneking骨盆肿瘤手术切除分型方法[44],本研究将骨盆GCT发病部位分为A区(髂骨区)、B区(髋臼区)和C区(耻坐骨区)。在165例患者中,139 例患者发病部位明确,其中60 例(60/139,43.2%)位于B区,是骨盆GCT最常侵袭的部位;48例(48/139,34.5%)位于A区,31例(31/139,22.3%)位于C区(图2)。

三、治疗方式

本组165例患者中,162例治疗方法明确,3例虽明确为手术治疗,但具体手术方法未明确。162例患者中,20例(20/162,12.3%)接受单纯放射治疗,72例(72/162,44.4%)接受单纯病灶内手术,16例(16/162,9.9%)接受放疗或冷冻治疗+病灶内手术联合治疗,51例(51/162,31.5%)接受病灶外整块切除,3例(3/162,1.9%)采用单纯血管栓塞的方法给予保守治疗。

四、并发症情况

本组165例患者中,83例记录并发症情况,其中27例(27/83,32.5%)出现并发症,56例未出现并发症。27例出现并发症的患者中,单纯放射治疗组5例(5/10,50.0%)出现局部组织放疗后反应,单纯病灶内手术组5例(5/35,14.3%)出现并发症,包括血栓、螺钉及骨水泥松动、感染,放疗或冷冻治疗+病灶内手术联合治疗组4例(4/10,40.0%)出现并发症,包括延迟感染、切口愈合欠佳,螺钉及骨水泥松动,病灶外整块切除13例(13/28,46.4%)出现并发症,包括感染、延迟感染、切口愈合欠佳、骨不连、关节脱位、内固定松动(图3)。文献提供的单纯放射治疗及放疗或冷冻治疗+病灶内手术联合治疗有关并发症的样本量较少,故不进行统计学分析。

经统计学分析显示病灶外整块切除较病灶内手术术后并发症发生率更高,单纯病灶内手术和病灶外整块切除术后并发症发生率比较,差异有统计学意义(χ2=7.875,P=0.005)。

五、局部复发及死亡情况

165例患者中,158例明确生存情况,其中44例复发,114例未复发。44例复发患者中,5例(5/158,3.2%)死亡;39例(39/158,24.6%)仍存活,其中接受单纯病灶内手术者24例(24/72例,33.3%),接受单纯放疗者9例(9/20例,45.0%),接受整块切除者1例(1/51例,2.0%),接受放疗或冷冻治疗+病灶内手术联合治疗者5例(5/14例,35.7%;16例接受放疗或冷冻治疗+病灶内手术联合治疗,其中2例未明确生存情况,14例明确生存情况)。

统计学分析显示单纯放射治疗与放疗或冷冻治疗+病灶内手术联合治疗比较,差异无统计学意义(χ2=0.029,P>0.05),即放疗或冷冻治疗+病灶内手术联合治疗与单纯放射治疗术后复发无区别;单纯放射治疗与单纯病灶内手术比较,差异无统计学意义(χ2=0.926,P>0.05);单纯放射治疗与病灶外整块切除比较,差异有统计学意义(χ2=24.435,P<0.013);单纯病灶内手术与病灶外整块切除比较,差异有统计学意义(χ2=18.900,P<0.013)。因此,可以认为单纯放疗、单纯病灶内手术、病灶内手术联合放疗或冷冻对术后复发无明显差异,而病灶外整块切除复发率低于另外三种治疗方式(图4)。

六、近十年骨盆GCT临床研究情况

2000至2012年文献中,有详细资料报道骨盆GCT患者共75例[10,29-32,34,36,41-43],根据发病部位、治疗情况及治疗结果进行统计分析,结果显示B区56例,是近十年来骨盆GCT研究关注的热点,其中1例(1.8%)接受放射治疗,27例(48.2%)行病灶内手术,28例(50.0%)行整块切除;A区14例,其中1例(7.1%)接受放射治疗,8例(57.1%)行病灶内手术,5例(35.7%)行整块切除;C区5例,均接受病灶内手术(图5)。另外,A区1例接受放射治疗的患者出现放疗诱发肉瘤,B区7例(25.9%,7/27)接受病灶内手术患者、1例(3.6%,1/28)接受整块切除患者复发,其余患者随访均显示为无瘤生存。

讨论

一、骨盆GCT的流行病学特征

本研究对119例性别明确的患者进行分析,结果提示女性患者明显多于男性患者,男∶女为1∶1.7;骨盆GCT患者发病年龄呈偏态分布,发病年龄21~30岁、31~40岁患者分别占29.2%(38/130)和23.8%(31/130),是骨盆GCT发病最多的年龄阶段,这种发病年龄特点与Campanacci等[45]、Sanjay等[5]、Balke等[34]在各自病例组研究中得出的结论一致。

本研究对139例骨盆GCT的发生部位进行了统计分析,结果显示骨盆GCT发病部位存在明显的差异性,其中位于骨盆A、B区较多,而发生于C区的患者较少,A∶B∶C为1.5∶2∶1,这考虑与A和B区松质骨较多、血供丰富有关。另外,B区是骨盆GCT治疗难度最大的区域,这是因为B区肿瘤常累及髋臼,治疗应兼顾彻底切除肿瘤、减少肿瘤复发和保留良好的髋关节功能。因此,B区治疗方法的选择应考虑病灶侵袭髋臼的区域及大小,而目前对于髋臼受累情况及相应的手术方法选择尚有待进一步研究。

二、骨盆GCT治疗方法对复发及死亡的影响

骨盆GCT因病变发现时间较晚及局部解剖结构复杂,相比其他部位的GCT治疗难度更大,术后复发率更高[45-48]。为了保证术后良好肢体功能的同时降低肿瘤复发率,国内外学者提出了多种治疗方法,包括:局部放疗、病灶内手术、冷冻灭活、微波灭活、高速磨钻、血管栓塞、整块切除等一种或多种联合治疗方案[5,7-10]。目前,对于骨盆GCT治疗方案的选择仍存在争议。本研究中,39例(24.6%,39/158)复发,其中24例(33.3%,24/72例)接受单纯病灶内手术者、9 例(45.0%,9/20)接受单纯放疗者、1例(2.0%,1/51)接受整块切除者、5例(35.7%,5/14)接受放疗或冷冻治疗+病灶内手术联合治疗者术后复发,单纯放疗术后复发率最高;而单纯病灶内手术与病灶内手术联合放疗或冷冻等方法的术后复发率类似,接受整块切除的患者术后复发率远低于其他手术方式。因此,对于整块切除后对肢体功能影响较小的骨盆GCT病灶,我们建议行整块切除,而对于较难行整块切除或整块切除后对功能影响较大的患者,仍建议行病灶内手术。尽管病灶内手术存在较高的复发率,但因其死亡率较低,故复发后仍存在再次治疗的机会。

对于复发的病例,我们不推荐再次给予放射治疗。本研究中,5例死亡病例均接受了放射治疗,而较大剂量的放射治疗是诱发肉瘤并导致死亡的重要原因。

通常认为复发率、死亡率与肿瘤治疗后随访时间相关,文献报道70%骨盆GCT复发时间在术后2年内[41]。本研究严格把握纳入及排除标准,确保研究对象的数据质量,尽可能减少随访时间差异对复发率、死亡率准确性的影响,其中144例(87.3%,144/165例)患者随访时间明确,平均随访时间9.5年,最少随访时间1.5年。

三、骨盆GCT治疗后的并发症

骨盆GCT治疗后的并发症包括:切口感染、延迟感染、切口愈合欠佳、螺钉及骨水泥松动、骨不连、髋关节脱位。骨盆GCT治疗后的并发症发生与治疗方法密切相关。采用放疗联合手术治疗者,术后切口常愈合欠佳,这可能与放射治疗对切口区软组织血管损伤有关;采用整块切除后行人工髋关节假体植入者,术后切口感染发生的可能性较大,这可能与创伤较大及存在内植物有关;B区的GCT行病灶内手术后给予骨水泥填充及螺钉内固定者,术后螺钉及骨水泥松动更易出现,这可能与B区参与髋关节功能及应力传导较多有关。在本研究中,对样本量较大的病灶内手术组和病灶外整块切除组行统计学分析显示,两者差异有统计学意义。尽管病灶外整块切除能有效降低复发率,但其术后并发症较病灶内手术更为常见,这可能与术中需彻底显露肿瘤、较多的内植物及手术时间相对较长有关。

肢体功能受损是骨盆GCT治疗最常见的并发症之一,保留或重建肢体功能是骨盆GCT治疗成功与否的重要评价标准。通常认为整块切除A、C区GCT能有效减低复发率,且对术后功能无影响[36];而对于B区的GCT,术后功能是治疗效果评价的重要内容。本研究因纳入的文献评价术后功能的指标不一及独立样本患者功能评价存在评价者人为因素影响而未能对术后功能进行统计学分析。

四、本研究存在的不足

本研究尽可能全地收集所有文献报道的骨盆GCT患者病例资料,但分别对应每项研究进行统计时发现,纳入的165例患者存在一项或多项数据缺失,这将不可避免地导致研究数据产生偏移。

专家组:济南军区总医院骨病科(郑凯、于秀淳、许宋锋、徐明);天津市天津医院骨肿瘤科(胡永成);第四军医大学西京骨科医院(王臻);南京军区南京总医院骨科(吴苏稼);浙江大学医学院附属第二医院(叶招明);中国骨巨细胞瘤协作组

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