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脊柱内镜手术与毕加索的画
作者:余可谊[1] 
单位:北京协和医院[1]  
文章号:W110105  
2015/10/28 14:11:22    
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  学习脊柱内镜手术的过程要经历一段学习曲线。脊柱内镜手术包括穿刺技术、置管技术、镜下操作技术三大组成部分。它实际上是两种技术的杂交,即穿刺介入技术和关节镜技术的融合,这两项迥异的技术如何变得水乳交融,它们的媒介和桥梁就是精准的置管技术,只有精准地将工作通道置入到病变部位,才能完成一个成功的脊柱内镜手术。   刚开始学习脊柱内镜手术的时候会觉得这项技术难以掌握,直到我突然有一天顿然领悟。
  学习脊柱内镜手术的过程要经历一段学习曲线。脊柱内镜手术包括穿刺技术、置管技术、镜下操作技术三大组成部分。它实际上是两种技术的杂交,即穿刺介入技术和关节镜技术的融合,这两项迥异的技术如何变得水乳交融,它们的媒介和桥梁就是精准的置管技术,只有精准地将工作通道置入到病变部位,才能完成一个成功的脊柱内镜手术。 365医学网 转载请注明
  刚开始学习脊柱内镜手术的时候会觉得这项技术难以掌握,直到我突然有一天顿然领悟。曾经和一位消化内科医生聊经皮椎间孔镜下进行腰椎间盘切除手术的过程,她说这个和我们的胃镜、肠镜操作不是一样的吗?是呀,我突然醒悟到,虽然脊柱本身位置深在,周围又有重要的神经、血管,但我们只要通过经皮穿刺并将工作通道对准我们的椎间孔-“这个上帝为脊柱微创医生打开的隐秘的手术窗口”,我们就可以象消化内科医生一样,在人体的天然管道里面探索人体秘密,完成治病救人的神圣工作。上帝给我们留下的秘匙就是Kambin三角,我们要学会解读椎间孔周围复杂的三维解剖结构。 365医学网 转载请注明
  我们要找到这个密室,通过Kambin三角这个安全地带我们就可以到达我们想要到达的地方:突出的椎间盘和神经根周围。不过,我们只能依赖X线透视机给我们提供的二维图像(藏宝图),我们需要将其转换成三维空间信息,包括内镜的图像也是二维的,我们在镜下操作的时候也要将其转换成三维空间信息从而完成镜下操作,完成椎间盘的切除和神经根周围的减压。 365医学网 转载请注明
  这和毕加索的画有什么关系?脊柱内镜手术的精髓之处就在于脊柱外科医生通过二维图像的处理从而在头脑中建立三维解剖空间;而毕加索的画则是反过来,它是通过画家对于三维的人体和空间观察和理解,将其凝固在二维的画布上。毕加索的画早年是写实主义的,后期他创造性地将人体和物体的不同部位、不同侧面打乱,将其重新组合在画布上,从而创造了立体主义的画风,以画家独特的视觉语言诠释这个世界。 365医学网 转载请注明
  毕加索曾经说过,他在创作每一幅作品的时候,他感觉到达芬奇、米开朗基罗一直在背后凝视着他,激励他不断地超越自我、超越前人,不断地尝试、改变画风。 365医学网 转载请注明
  脊柱外科医生也是受着双重的推动,一方面我们要不断地超越前辈的医生,追求更安全的手术、更好的疗效;另一方面,我们的病人也不断提出更高的乃至看上去“过于苛刻”的期望,“医生,手术后我们能不能尽快的上班”;“医生,手术后我还能不能做我喜欢的运动”;“医生,手术能不能只把我掉出来的椎间盘拿掉”;“医生,手术能不能只把我增生的骨刺处理掉”。 365医学网 转载请注明
  这些“苛刻的”期望激励着脊柱外科医生不断地努力。可以说,开放的脊柱手术已经赢得自己的历史地位与声誉,就好比一个已经拿到95分成绩的学生,他仍然期待能够突破自己,争取拿到97分、98分;就好比一个赛季已经打入25个进球的前锋,他把自己的新赛季目标定在突破30进球的大关。当然,现阶段脊柱微创的手术真正的优势不在于取得比开放手术更好的长期疗效,而是手术损伤减小带来的更快地康复,更早地恢复日常工作与生活。 365医学网 转载请注明
脊柱内镜手术能否成为主流,一方面依赖于消费者权利意识的崛起,病人能够更多地参与医疗决策;另一方面,在于我们脊柱外科医生们能否象毕加索一样,愿意为病人更快的康复,不断地努力,在实践中突破自己。 365医学网 转载请注明

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图1 Kambin三角局部解剖示意图365医学网 转载请注明

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图2 正侧位X线透视图片藏匿的寻宝图(红色箭头部位为Kambin三角)365医学网 转载请注明

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图3 脊柱内镜下示意图,箭头所指为突出的椎间盘组织(髓核),神经根从犹抱琵琶半遮面到充分减压。365医学网 转载请注明

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图4 毕加索早期作品:Garcon a la Pipe365医学网 转载请注明

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图5 毕加索为人熟知的风格:The Marais(仔细看,不是正位和侧位的搭配吗)365医学网 转载请注明

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图6 毕加索代表作:Guernica365医学网 转载请注明

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图7 毕加索代表作:Le Rêve (A Dream)365医学网 转载请注明

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图8 毕加索名言365医学网 转载请注明

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  图9 余大夫代表作-典型病例:37岁女性,腰痛伴右下肢放射性疼痛1年9月,怀孕后期症状加重,来找我看病时仍处于哺乳期(产后8月),非常痛苦,躯干明显偏斜,行走只能坚持100米,平卧位右腿抬高仅能到20度。她是一个伟大的妈妈,既想解决病痛,又想坚持母乳喂养。 365医学网 转载请注明
  余大夫采用侧卧位经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除手术,侧卧位可以避免乳房的挤压,采用局麻手术,药物1-2天可以代谢完毕,不影响母乳喂养,术后第一天即刻下地活动,可以获得快速康复。 365医学网 转载请注明

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图10 手术前的腰椎核磁共振、术中的管道放置情况、摘除的髓核以及减压后的神经根。365医学网 转载请注明

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图11 手术前的腰椎正位X线片、手术前后右下肢直腿抬高情况、手术前和术后第一天的大体照。365医学网 转载请注明

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图12 手术后3月大体照、右下肢直腿抬高情况和伤口(黄豆大小,约8mm)。365医学网 转载请注明

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作者简介
余可谊
单位:北京协和医院
简介:个人特长:   师从著名的骨科专家邱贵兴院士,擅长脊柱外科,包括脊柱侧弯、脊柱后凸、颈椎病、腰椎管
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