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机械循环辅助下发生骨筋膜室综合症的诊断和治疗
作者:陈英[1] 王红[1] 杜中涛[1] 刘张章[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W116808  
2017/1/11 13:54:57    
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背景近年来机械循环辅助装置被越来越多的用于临床, IABP 、ECMO的应用成功救治了传统药物无法救活的患者,同时并发症的出现也不断引起临床医师的关注,其中最为严重的并发症之一就是下肢缺血引发的骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome,OCS)。其定义是:各种原因造成的筋膜室内压力升高,阻断筋膜室内微循环,导致室内组织血流急剧下降、灌注减少而引发的一系列症状和体征。OCS危及神经血管功能,严重者面临肌肉肿胀坏死、肾衰、截肢,甚至付出生命的代价。

背景

近年来机械循环辅助装置被越来越多的用于临床, IABP ECMO的应用成功救治了传统药物无法救活的患者,同时并发症的出现也不断引起临床医师的关注,其中最为严重的并发症之一就是下肢缺血引发的骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndromeOCS)。其定义是:各种原因造成的筋膜室内压力升高,阻断筋膜室内微循环,导致室内组织血流急剧下降、灌注减少而引发的一系列症状和体征。OCS危及神经血管功能,严重者面临肌肉肿胀坏死、肾衰、截肢,甚至付出生命的代价。

OCS的诊断

国内外文献报道很多因素影响机械循环辅助的血管并发症发生,发生率为 5%10%[1]。机械循环辅助多选用下肢大血管,其缺血多表现为下肢缺血和小腿病变,我中心对2013-2015年的病例回顾性分析得出:下肢缺血的发生率为9.5%

小腿筋膜室由四个腔室组成:前(伸肌)筋膜室、外侧(腓侧)筋膜室、浅层后(屈肌)筋膜室、深层后(屈肌)筋膜室。其中前筋膜室内有:腓深神经、胫前动静脉;深层后筋膜室内有:胫神经、胫后动脉。了解小腿筋膜室的结构对治疗有重要意义。见图1(引自安贞医院骨科刘张章医师OCSPPT)。

1  小腿横切面图

骨筋膜室内压<10mmHg为正常,10mmHg--30mmHg为升高,由于室壁筋膜是致密结缔组织、缺乏弹性,当筋膜室内压>30 mmHg时,将造成对内部血管、神经、肌肉的压迫,可引发不良事件。而肌肉的灌注压ΔP等于舒张压与筋膜室内压的差值,,当筋膜内压升高,必然造成灌注压降低。当肌肉灌注压ΔP<30mmHg时,灌注不足则引起下肢肌肉的缺血改变。可见筋膜室内压是诊断OCS的标准;但受血压影响,故下肢血管肌肉的灌注压ΔP<30mmHg作为诊断OCS的标准更为准确、合理。

发生OCS的患者,神经、血管、肢体功能在不同的缺血时间下损伤程度不同。详见图2(引自安贞医院骨科刘张章医师OCSPPT)。缺血6H是可以接受的上限时间。所以早发现、早诊断、早治疗是决定预后的关键。

2  不同缺血时间对神经、肌肉、肢体功能的影响

以往对于诊断OCS的早期症状有人曾提出5P的概念:苍白、无脉、麻痹、疼痛、感觉异常,现已被提出质疑。首先,5P的前提要求患者意识清醒;其次提到苍白,是动脉灌注减少的表现,相对有弹性的动脉,没有弹性的静脉系统受压更早,表现为足底末梢青紫,这会影响我们观察苍白的表现;至于无脉,只要当筋膜室压力<灌注压时就会有脉搏存在,故动脉搏动存在不能除外OCS的存在。并且当清醒患者真正出现5P的临床表现时,往往病情已发展较晚。所以浙江大学胡东才教授提出:对于清醒患者:被动牵拉痛—-严重、持续的疼痛、止疼药无法缓解的疼痛是最敏感、最早出现的症状[2]。对于意识障碍 、迟钝、不合作、镇静的可疑患者可进行筋膜室压力测定,可间断测压、持续评估,若灌注压ΔP<30mmHg则可以诊断OCS的发生。

 检验方面:肌酸激酶一般在创伤、术后2小时增高,24小时达峰。肌红蛋白在损伤后4小时出现,9-12小时达峰,可做为早期诊断的参考依据。并建议做连续动态监测,间接反映肌肉坏死的进展。

机械循环辅助下OCS发生的危险因素和预防

陈英等人回顾性分析了安贞医院自2013年至2015年经股动脉置管建立机械循环辅助的患者348例,分为OCS发生和未发生组。比较两组分析得出结论:既往有高脂血症、外周血管狭窄病变的术后患者,同时合并持续低射血分数、持续应用大量缩血管药物、持续低氧及辅助应用时间长的患者,更易发生OCS。提出应尽早给予临床干预,避免并发症的发生[3](表1)。

杜中涛等人回顾性分析了安贞医院自20046月至20136月经股动脉插管建立ECMO 患者173 例,根据严重下肢缺血发生情况,分为缺血组15 例,无缺血组158 例。比较两组分析得出结论:除上机时选用的管路型号、内径粗细,冠心病患者以及是否预防性安装股浅动脉顺行插管是发生下肢缺血的危险因素。提出严重下肢缺血的高危患者在ECMO 安装时可常规进行预防性顺行股浅动脉远端插管(图3[4]

OCS的治疗

对于病情允许的机械辅助患者,撤除辅助装置,可以有效缓解供血受限,但大多数危重患者无法脱离机械辅助装置的支持,此类患者一经确诊,应尽早行骨筋膜室切开减压术。

手术要做到减压彻底,切口足够长,即使只有1-2个间室压力升高,也必须做到4个间室全部减压才能有效。对于缺血时间明确>6H的切开后患者和允许撤除辅助装置的患者还要注意监测再灌注损伤的发生情况。

切开前禁忌将患肢抬高,否则会降低灌注压、加重缺血。切开后给予患肢抬高24-48H,防止马蹄足的发生;切开早期伤口渗血渗液量大,必要时给予输血治疗;防止肾功能衰竭,若发现尿少、高血钾、肌酐、肌酸激酶、肌红蛋白等指标明显升高,可早期同时行CRRT辅助治疗。伤口管理要勤换药,一般术后2-5天,切口张力不高,可直接闭合切口;若切口张力高,坏死渗出多可使用负压创面敷料;5-7天切口张力仍高,可行植皮闭合切口。少数患者因缺血时间过长,切开后仍不能避免大面积肌肉坏死的进行性发生,则需要骨科医师会诊行截肢手术,以防止坏死物质及大量炎性因子回流造成的循环衰竭及严重脓毒症的发生。

对于搭桥术后患者,术后应定期观察取大隐静脉侧肢体张力,无出血倾向者应适当松解绷带减压。怀疑下肢缺血的患者,应尽早做双下肢血管超声。抗凝辅助下出现动脉新发血栓应即刻请血管科医师协助切开取栓或行血管外科下肢动脉拉栓术。

总之,OCS是机械循环辅助时最为严重的并发症之一,虽然发病率低但病死率高。对于应用机械循环辅助的患者,我们要定期观察,尽早发现,减少不良事件的发生,提高机械循环辅助的成功率。

 
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