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说说过度诊断过度医疗(7)
作者:胡大一[1] 
单位:北京大学人民医院[1]  
文章号:W120587  
2017/6/5 9:45:18    
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  前面我讲了过度医疗的一些表现与案例,现在想与大家讨论过度诊断、过度医疗的原因。 1、医学存在大量的不确定性。   大多数非传染性疾病(慢病),病因不明。一种疾病,如胸痛,可能有数十种原因。患者都是症(状),如发热、胸痛、腹痛……来就医的,医生根据症状特点和望触叩听(诊)这些基本检查后,如仍不能做出鉴别诊断和诊断,就需要临床检验、影像及其他辅助技术的帮助。在这一诊断疾病的流程中,不可避免不同程度使用一些最终判断不必要的检查手段。
  前面我讲了过度医疗的一些表现与案例,现在想与大家讨论过度诊断、过度医疗的原因。 365医学网 转载请注明
1、医学存在大量的不确定性。 365医学网 转载请注明
  大多数非传染性疾病(慢病),病因不明。一种疾病,如胸痛,可能有数十种原因。患者都是症(状),如发热、胸痛、腹痛……来就医的,医生根据症状特点和望触叩听(诊)这些基本检查后,如仍不能做出鉴别诊断和诊断,就需要临床检验、影像及其他辅助技术的帮助。在这一诊断疾病的流程中,不可避免不同程度使用一些最终判断不必要的检查手段。365医学网 转载请注明
  医生成长需要一个过程,一个医生成熟的标志是在长期医疗实践中,逐渐知道“不该做什么”“不需要做什么?” 365医学网 转载请注明
  我在门诊查房看每个患者时,始终问自己的是,他(她)真需要某项检查吗?越是对患者有创伤的检查,成本越高的检查,越要慎重,逐渐学会“明智选择”。 365医学网 转载请注明
2、不重视临床基本功,盲目撒大网,捞小鱼。 365医学网 转载请注明
  我1985年1月在美国开始两年的访问学者的经历。在美国医院第一月看到美国实习医生人手一册的口袋书上,画了一个手掌,讲的是“五指学说”。 365医学网 转载请注明
  (1)大拇指:问诊。这是鉴别诊断与诊断的起航与基础,最为重要。不仅是对患者的疾病做调查研究,也是用语言与患者在感情上沟通。 365医学网 转载请注明
  (2)食指:物理诊断-望触叩听(听诊器要随时带在身边)。现在患者反映,不少心血管医生不听诊。 365医学网 转载请注明
  (3)中指:多年行之有效的低成本适宜技术,如心电图。认真看好心电图可能解决很多临床问题。在心律失常和急性心肌梗死的诊断上,没有任何高成本检查技术可取代心电图。 365医学网 转载请注明
  (4)无名指:成本适度的无创伤适宜技术,例如运动负荷心电图(平板或踏车)。 365医学网 转载请注明
  对于冠状动脉的临界(70%-80%)病变的患者,运动心电图可判断有无运动负荷心肌缺血的变化。尽管这项检查不完美,但如患者无心绞痛症状(无症状或症状经详细问诊,根本不是心绞痛),运动负荷心电图没有心肌缺血的客观证据,这位患者不必做支架,更合理的治疗是药物加康复。 365医学网 转载请注明
  当前在大医院的诊疗模式带领下,地市级医院和县医院普遍不开展这项检查,争先配备CT、核磁和导管室,运动心电图设备或缺失或年久失修。这是一项最需普及开展的检查,既可用于鉴别诊断与诊断,也是心脏康复运动处方的评估与实操技术。 365医学网 转载请注明
  我强调运动心电图负荷试验作为低成本无创评估手段应给予充分重视后,一位非常有名的介入医生说他早就不相信这种“不准确”“无意义”的检查了。而我在梅奥与Cooper clinic 陪中国患者看病,这些医疗机构仍常规做,并非常重视这项检查。这次到广州参加“东方遇到西方”组建世界心脏康复联盟活动后,与老朋友罗马大学医学院心脏中心主任Germano Disciascio(格尔马诺·迪夏希奥)教授一起出诊,看了4位冠心病患者,一位CT临界病变,三位稳定性冠心病患者,我们共同的意见都是心电图运动负荷试验。 365医学网 转载请注明
  (5)小拇指:成本高,有创伤的检查。如CT、核磁,最后心导管造影。而现在普遍忽视基本功,问诊“三句半”,上来就CT、造影。大拇指断了,也没“再植”,就用小指操作,不过度才是怪事。所以我呼吁医学要回归基本功。 365医学网 转载请注明
3、“西医”单纯生物医学模式导致“生物技术崇拜”和“科学主义”。 365医学网 转载请注明
  技术本身不是问题,迷信崇拜技术就成了问题。科学本身不是问题,加上“主义”就有了问题。 365医学网 转载请注明
  西医已认识到自己的先天不足,因而早就提出需要从单纯生物医学技术向“心理-生物-社会”综合医学模式转变。但这一转变过程漫长,充满曲折。如我从1995年感悟到“双心医学”,如果所有医护人员不认真学习掌握精神心理常识,就难以理解患者的疾苦,尊重患者的感受。加上忽视基本功,不认真,没时间问诊和物诊,很容易把焦虑/抑郁导致的胸部不适、心悸等误认为冠心病,过度CT,过度造影,过度支架。做了患者不需要的事,患者治疗前有痛苦,支架后痛不欲生。 365医学网 转载请注明
4、法律的误导与倒逼。“举证倒置”的法律条文倒逼医生产生“免责”的行为。 365医学网 转载请注明
  北大一位讲法律的人在全国许多医院(包括人民医院)为医护人员上法律课,他讲了两个小时,要点就是一句话:“该查不该查的一定要查,可救可不救的一定不救”,教唆医务人员被动规避风险与免责。法律界的一些朋友也都不同意“举证倒置”用于医疗纠纷的处理。 365医学网 转载请注明
5、逐利的医疗模式是过度诊断过度治疗的助推器。 365医学网 转载请注明
  这方面我前面已讲了很多,就不再重复展开了。只强调在前面4条的基础上,逐利是过度诊断过度治疗的加速器,也是最应在这次医药卫生改革中从根本上解决的。 365医学网 转载请注明
  近来大家讨论的“师腐”--教育界的腐败,有没有“医腐”?教育和医疗是姓“公”的,为人民的。如果改姓“钱”,追逐的是人民币,还是毛收入,不走歪门斜路才怪!
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作者简介
胡大一
单位:北京大学人民医院
简介: 胡大一,主任医师、教授、博士生导师,中国共产党党员。国家和北京市突出贡献专家、卫生部健康教育首
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