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PLF/PLIF/TLIF手术技术要点
作者:孙垂国[1] 
单位:北京大学第三医院[1]  
文章号:W075079  
2010/7/3 23:55:32    
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植骨床包括关节突、椎弓峡部和横突。在完成减压和内固定以后,切除融合范围内的双侧小关节的关节囊,用尖嘴咬骨钳或骨刀切除其关节软骨。剥离横突背面的肌肉和韧带,暴露横突全长,然后用骨刀或磨钻去除横突背面皮质骨,制成粗糙面。
    目前临床工作中常用的腰椎融合术包括后外侧融合术(Posterolateral Fusion, PLF)、腰椎后路椎体间融合术(Posterior Lumbar Interbody Fusion, PLIF)、腰椎经神经管入路椎体间融合术(Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, TLIF)和腰椎前路椎体间融合术(Anterior Lumbar Interbody Fusion, ALIF)。  365医学网 转载请注明
一、PLF的手术技术要点:  365医学网 转载请注明
1、准备植骨床:  365医学网 转载请注明
    植骨床包括关节突、椎弓峡部和横突。在完成减压和内固定以后,切除融合范围内的双侧小关节的关节囊,用尖嘴咬骨钳或骨刀切除其关节软骨。剥离横突背面的肌肉和韧带,暴露横突全长,然后用骨刀或磨钻去除横突背面皮质骨,制成粗糙面。  365医学网 转载请注明
2、准备移植骨材料:  365医学网 转载请注明
    将减压时切下的棘突和椎板剔除软组织后,切成细条状或颗粒状碎骨,用作移植骨。如果植骨量不足,可另切口行髂后取骨术,或者加用适量同种异体骨混匀后用于植骨。  365医学网 转载请注明
自体骨是融合率最高、最安全的植骨材料,是临床上最常用的植骨材料。同种异体骨已经在临床广泛应用,但术后发热、伤口渗液等并发症有一定的发生率,故不主张单独应用,但可与自体骨混匀后使用,以弥补自体骨骨量的不足。  365医学网 转载请注明
3、植骨:  365医学网 转载请注明
    将准备好的植骨材料平铺于双侧横突间,使之与植骨床紧密贴合,外敷明胶海绵。植骨时可以使用10ml注射器当作植骨工具。  365医学网 转载请注明

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二、PLIF的手术技术要点:  365医学网 转载请注明
1、显露椎间隙:  365医学网 转载请注明
    椎板切除减压和椎弓根钉内固定的技术与PLF大致相同,但双侧侧方切除的范围要更宽一些,一般需切除双侧关节突关节的1/2~3/4,不主张做全关节突关节切除术。然后利用椎弓根螺钉适度撑开椎间隙,即可部分恢复椎间隙高度和椎间孔高度,又便于后边的椎间隙处理和植入椎间融合器(cage)的操作 。  365医学网 转载请注明
2、切除椎间盘:  365医学网 转载请注明
    依次从两侧将融合相应节段神经根和硬膜囊用神经拉钩轻柔的拉向中线(但不越过中线),暴露纤维环的后外侧部分,以小刀沿边界切开纤维环,切口呈方形,以髓核钳尽可能多的切除椎间盘组织。  365医学网 转载请注明
3、处理椎间隙:  365医学网 转载请注明
    依次从两侧用环状刮匙刮除上下两个终板的软骨,尽量保留软骨下皮质骨并将其刮成粗糙面,这样既可预防术后椎体塌陷、Cage(或植骨块)嵌入椎体松质骨,又可提高骨性融合率。处理过程中须确保环状刮匙不超越前方的纤维环,以防损伤腰椎前方的血管和输尿管。  365医学网 转载请注明
4、植骨:  365医学网 转载请注明
    测量椎间隙高度和深度,选择合适型号的Cage或制作尺寸合适的三面皮质骨的髂骨块。先于椎间隙前方植入适量碎骨快并压实,然后植入椎间融合器,双侧依次用嵌入器打压至满意的深度。Cage(或植骨块)的后缘距离椎体的后缘不少于3mm,植入完毕后须透视确认cage位置满意。  365医学网 转载请注明
5、椎体间加压:  365医学网 转载请注明
    确认Cage(或植骨块)位置满意后须行椎体间加压,以使cage(或植骨块)与椎体终板之间的接触面更大、接触更紧密,利于融合并防止Cage(或植骨块)滑移。最后须探查cage,证实cage稳定牢靠,并且确认椎管内无碎骨块或髓核等致压物。  365医学网 转载请注明

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三、TLIF的手术技术要点:  365医学网 转载请注明
1、显露椎间隙:  365医学网 转载请注明
    椎弓根钉内固定的技术同PLF/PLIF技术,而椎板切除范围与前者不同。标准的TLIF可以保留棘突和椎板,而经患侧关节突或关节突外侧入路到达椎间隙,也可根据减压需要切除半椎板或全椎板。一般而言,需切除一侧关节突关节的大部或全部,以保证不牵拉或少牵拉硬膜囊。然后利用椎弓根螺钉适度撑开椎间隙。  365医学网 转载请注明
2、切除椎间盘:  365医学网 转载请注明
    切椎间盘之前必须充分暴露减压节段相应的神经根和相邻上节段神经根,直视下用神经拉钩轻柔的拉开此2条神经根,暴露纤维环的侧后方,以小刀沿边界切开纤维环,尽可能多的切除椎间盘组织。  365医学网 转载请注明
3、处理椎间隙:  365医学网 转载请注明
    用直形和弧形的环状刮匙刮除上下两个软骨终板,确保患侧的终板软骨彻底刮除,并尽量刮除对侧的终板软骨。  365医学网 转载请注明
4、植骨:  365医学网 转载请注明
    测量椎间隙高度和深度,选择合适型号的肾形cage。于椎间隙前方植入适量碎骨块并压实。植入椎间融合器后使其横卧于椎间隙内,并确保其后缘距离椎体的后缘不少于3mm,放置完毕后须透视确认cage位置满意。  365医学网 转载请注明
5、椎体间加压:  365医学网 转载请注明
    于椎体间适当加压,以使植骨块或cage 与椎体终板之间接触紧密。最后行椎管内探查,确保cage稳定、椎管内无致压物。  365医学网 转载请注明

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