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颈椎前路手术并发症及处理对策
作者:袁文[1] 陈雄生[1] 
单位:中国人民解放军海军军医大学长征医院[1]  
文章号:W076092  
2013/6/10 15:12:00    
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颈椎前路手术并发症及处理对策
    随着颈前路手术的技术发展和临床应用的逐渐推广,与其相关的手术并发症越来越受到学者们的关注。并发症的发生一般与手术显露过程、减压操作、重建方法等技术有关,少数与患者的特殊体质或疾病的特殊病理状况有关,本文对我院646 例颈椎前路手术并发症的发生原因以及处理方法和结果进行总结,以便从经验和教训中获取最大益处。365医学网 转载请注明
资料与方法365医学网 转载请注明
    本组646 例并发症系发生于1995 年1 月~2002 年1 月实施的3163 例颈椎前路手术患者中,其中颈椎病2188 例,颈椎脊髓损伤733 例,颈椎肿瘤152 例,颈椎结核90 例。年龄16~77 岁,平均51 岁,男2105 例,女1058 例。1848 例获随访,随访时间6 个月~8 年,平均2 年3 个月。各病种的术式分布及随访例数见表1。其中与颈部直接相关的并发症372 例(除外髂骨供区并发症),占同期手术总病例数的11.76%。365医学网 转载请注明
结果365医学网 转载请注明
一、喉返神经或喉上神经损伤365医学网 转载请注明
    术后一过性声音嘶哑、吞咽动作不协调、吞咽受限或饮水呛咳26 例(0.82%),未经特殊治疗,3~10d 后开始恢复,4~12 周后基本恢复正常,无一例出现永久性失声表现。365医学网 转载请注明
二、术后颈部血肿365医学网 转载请注明
    术后48h 内出现颈部肿胀、呼吸困难16 例(0.51%),其中14 例发生于术后24h 内,发生前引流管引出血性液突然减少,颈部肿胀迅速加剧,短时间内即表现出呼吸困难。16 例均于床边行紧急切口开放减压血肿清除术,其中13 例患者呼吸渐趋平稳,随后进手术室行切口清创缝合术,另3 例在行切口减压时出现呼吸骤停,紧急行气管插管的同时行气管切开术,并行呼吸机辅助呼吸,3 例患者均在1~4 周后脱离呼吸机。切口清创时,12 例见小血管活动性出血,予以结扎,2 例仅见骨创面渗血(其中1 例为高血压患者),予骨蜡止血,尚有2 例未见明显的活动性出血,重新放置引流管后缝合切口。术后15 例神经功能恢复均较为满意,1 例呼吸机维持时间为4 周,患者四肢运动和感觉功能障碍较术前加重。365医学网 转载请注明
三、颈脊髓或神经根损伤365医学网 转载请注明
    术后共13 例(0.41%)出现脊髓或神经根损伤或刺激表现。其中2 例为脊髓受损症状较术前加重,表现为四肢肌力减退;其余11 例则表现为神经根刺激或受损,单侧上肢放射性疼痛10 例,单侧上肢肌力减退1 例。对肢体肌力减退者行甲基强地松龙冲击治疗,其余患者常规早期脱水治疗,症状于3~7d 后逐渐减轻,肌力减退者除1 例恢复效果不满意外,其余均于3 个月后基本恢复。365医学网 转载请注明
四、脑脊液漏365医学网 转载请注明
    术后24h 内伤口引流液为淡红色液体,术后第2d 引流液颜色更淡,共11 例(0.35%),均为颈椎后纵韧带与硬膜囊粘连严重,分离或切除后纵韧带时出现小的破损,术中见有少量脑脊液溢出,减压完毕后采用明胶海绵覆盖。11 例患者均采取严格的颈部制动和切口局部适度加压,3~5d 后脑脊液漏停止,切口愈合良好。365医学网 转载请注明
五、切口感染365医学网 转载请注明
    术后1~2 周内出现切口感染征象者8 例(0.25%),5 例表现为切口局部红肿、疼痛,有少量浆液性渗出,无发热,经加强全身抗感染治疗和局部伤口处理,均于术后2 周愈合;另3 例患者则表现为局部红肿、疼痛伴有脓性渗出物,并有发热表现,体温为38~39oC,经抗感染治疗和清创缝合后,切口愈合,无一例出现内植物失败和骨髓炎。365医学网 转载请注明
六、食道漏365医学网 转载请注明
    本组2 例(0.06%)食道漏均发生于颈椎损伤行椎体次全切除减压加髂骨植骨带锁钢板内固定术患者。1 例于术后38h 发现,其主要临床表现是发热、颈痛、咽痛、吞咽困难、引流管内引出类似于流质的食物、颈部伤口周围局限性硬结,吞食美兰见其从伤口渗出而确诊,急行探查术,见原术野中央食道右侧有长约5mm 裂口,行修补术后,局部冲洗引流,辅以鼻饲和全身支持治疗以及抗感染治疗,1 月后治愈出院。另1 例为35 岁男性患者,术后14d(已出院)因其他原因在外院行胃镜检查过程中反复屈伸旋转颈部,术后即感觉颈部疼痛、咽痛、吞咽受限、发热、颈部伤口周围出现隆起包块、每次进食后包块均有所增大,颈部张力增高,触之有皮下气肿感、包块内有异物感,再次入我院后,X 线检查见钢板螺钉脱落移位,软组织内见不均匀的稍高密度影,考虑螺钉刺伤食道导致食道漏,手术探查见隆起包块内有残留食物约800ml,清除后反复冲洗,取出内固定,重新安放植骨块,检查植骨块稳定性好,未再行内固定,修补食道裂口长约7mm,术后局部冲洗引流,辅以鼻饲和全身支持治疗以及抗感染治疗,颈部采用特制颈托固定,于2 月后治愈出院。365医学网 转载请注明
七、植骨块移位365医学网 转载请注明
    本组发生植骨块移位者8 例(0.25%),均发生于自体髂骨植骨而未采用内固定患者术后早期,占未采用内植物患者1.33%。其中单间隙环锯减压髂骨植骨者2 例,环锯开槽减压髂骨植骨者3 例,椎体次全切除髂骨植骨者2 例(图1),单纯椎间盘切除髂骨植骨者1 例。6 例在术后搬动过程即出现,2 例于术后3~5 天发生,主要是由于患者不配合颈部制动所致。植骨块脱出患者主要表现为颈部及咽喉部疼痛,咽喉部卡压感,吞咽困难,X 线证实植骨块完全或部分脱出于椎体前方,无向椎管内突入者。5 例环锯减压者均于发现植骨块移位当天再次手术,重新修整并植入骨块,加强外固定后,未再发生植骨块移位,椎体次全切除和椎间盘切除的3 例患者分别于发生后当天至第2d 再次手术,重新放置植骨块后辅以颈前路带锁钢板固定,术后植骨块位置维持良好。365医学网 转载请注明
八、植骨不愈假关节形成365医学网 转载请注明
    植骨不愈伴假关节(因原有椎间关节已切除,植骨不愈形成的异常活动区域不包含正常的关节结构,故称之为假关节)形成者17 例,占随访病例的0.92%(17/1848)。临床表现为颈痛以及原有的神经功能障碍不同程度再现。考虑与植骨不愈合导致重建的椎间高度丢失以及椎间异常的过度活动有关。未采用内植物者中有13 例出现假关节,占该组4.2%(13/313)。3 例植骨块吸收中,1 例系单间隙环锯减压植骨者(图2),另2 例系环锯开槽减压者,10 例植骨界面硬化、假关节形成者,无植骨块吸收现象,均为环锯开槽减压髂骨植骨术后患者。上述13 例患者均再次手术行假关节切除植骨术,术后加强外固定后在3~6 个月获得骨性愈合;采用内植物者中有4 例形成假关节,占该组0.26%(4/1535),3 例为BAK 术后,植入物周围骨质硬化;另1 例为椎体次全切除髂骨植骨带锁钢板内固定术后植骨块下端界面硬化假关节形成,并发钢板断裂。4 例患者均行翻修术,前者BAK 取出后改行髂骨植骨带锁钢板固定,后者行钢板取出、假关节切除髂骨植骨并带锁钢板固定,均于术后3~6 个月植骨愈合。所有患者经再次手术植骨愈合后症状均明显改善。365医学网 转载请注明
九、内植物相关并发症365医学网 转载请注明
    BAK 植骨术患者中有10 例出现植入物下沉(图3),椎间隙高度丧失,占该组随访例数的365医学网 转载请注明
9.71%(10/103),其中4 例原有神经症状加重或出现新的神经症状,行翻修术后明显改善。椎体次全切除髂骨植骨带锁钢板内固定术患者中出现钢板断裂1 例,系发生于术后半年,植骨块下端界面不愈合伴假关节形成;尚有1 例出现钢板螺钉脱落导致食道漏已在前文述及。钛网植骨钢板固定的患者中有7 例出现钛网下端下沉(图4A,B),占该组随访例数的1.39%(7/502),下沉深度约2~6mm,其中2 例伴有下端椎体骨折,螺钉和钢板轻度前移。7 例患者在1 年以上的随访期内均无特殊不适主诉,原有神经功能改善良好,颈椎屈伸动力位X 线片未见内植物松动,下端骨折的椎体也自行愈合,未行特殊处理。365医学网 转载请注明
十、相邻节段退变365医学网 转载请注明
    所有随访病例中35 例出现融合间隙相邻节段的退变,占1.89%(35/1848)。29 例出现于上方间隙,6 例上方和下方间隙同时出现。X 线片显示椎间隙退变早期为不稳表现,后期则表现为骨赘形成。其中2 例于术后3~6 个月出现上方间隙不稳及脊髓受压症状,MRI 显示该间隙脊髓受压; 4 例于术后2~5 年再次出现脊髓压迫症状,经MRI 证实为上方间隙椎体后缘骨赘形成,脊髓受压(图5A,B,C,D)。此6 例患者均再次行颈前路减压术,术后症状缓解,其余病例在随访期内均未出现新的365医学网 转载请注明
神经症状。365医学网 转载请注明
十一、髂骨供区并发症365医学网 转载请注明
    在切取髂骨的2211 例患者中,共342 例出现供区并发症,占15.47%。87 例表现为股前外侧麻木,83 例1 个月后逐渐恢复, 3 个月~1 年基本恢复正常;4 例患者1 年后仍残留麻木症状。239例表现为局部疼痛,172 例在术后3 个月内疼痛逐渐减轻,67 例残留长期慢性疼痛。6 例术后感觉髂骨供区剧痛,拍X 线片显示髂前上棘骨折,经局部制动后2~3 月骨折愈合,未残留功能障碍。7例患者于术后3~5d 出现伤口红肿、疼痛,加强抗感染治疗和伤口局部处理后,切口于12~16 天愈合。3 例患者术后1 周内伤口无感染迹象,1 周后见伤口内有分泌物渗出,经加强局部处理和抗感染治疗无效,其中1 例渗出物转为脓性,3 例患者分别于术后2~4 周行清创缝合术,2 例术中发现伤口内骨蜡残渣较多,另1 例见血肿块及组织液化,清除坏死组织和异物后缝合伤口,放置半管引流,辅以抗感染治疗,伤口均于2 周内愈合。365医学网 转载请注明
十二、术后颈部轴性疼痛365医学网 转载请注明
    颈部轴性疼痛是指颈椎中轴及其周围软组织的疼痛,系由于与颈椎相关的韧带和肌肉紧张所致。本组216 例患者术后发生不同程度的颈部轴性疼痛,占随访总例数的11.69%(216/1848),其中175例发生于术中采用Caspar 撑开器的患者,主要临床表现为颈后部正中或两侧棘突旁疼痛,严重者影响日常生活,采用消炎镇痛药对症治疗,多数在3~6 个月后缓解。365医学网 转载请注明
十三、猝死365医学网 转载请注明
    1 例患者于术后48h 突然发生呼吸心跳骤停,经抢救无效死亡。患者系特殊体型,体重105Kg,术后48h 内无任何异常表现,患者精神状况佳,对答切题,无特殊不适主诉,发生呼吸骤停时患者正在进食冷流质。365医学网 转载请注明
讨论365医学网 转载请注明
一、与手术显露和减压过程相关并发症的防治365医学网 转载请注明
    颈椎前方重要脏器集中、解剖结构密集,是颈椎前路手术显露过程中并发症发生的主要客观因素,对局部解剖的熟悉程度、操作技巧应用的熟练程度与并发症的发生率密切相关,标准化、程序化的颈椎前路手术操作必然能减少显露、减压相关并发症的发生。365医学网 转载请注明
    Apfelbaum 等和Morpeth 等报告喉上神经损伤、喉返神经损伤的发生率分别为0.33%~3.0%和5%,本组发生率为0.82%,未发生文献描述的呼吸和吞咽困难。作者的体会是术中无需刻意显露喉上神经和喉返神经,在分离过程中必须确保每次剪切的筋膜组织中无血管和神经。如遇血管需要结扎时应充分游离后方可钳夹,有时可因小血管出血影响术野清晰,此时应保持冷静,避免盲目钳夹。在分离到达椎前筋膜时钝性分离手法应保持用力适中,不可采用暴力,这样既可避免神经损伤,更可避免甲状腺血管损伤导致的术中出血以及术后血肿。一部分患者术后1 周内表现为吞咽动作不协调或轻度呛咳,由于恢复快,往往被误认为咽喉部因术中牵拉所致的水肿反应,而实际上是喉返神经或喉上神经受牵拉损伤所致。Kriskovich 等认为颈前路术后声带的暂时性麻痹与术中拉钩过度牵拉有关,认为通过术中气管内压力监测及时调整拉钩的位置和压力将明显降低喉返神经受压损伤的概率。365医学网 转载请注明
    Gaudinez 等报告25 年中颈前路手术后食道漏44 例,其中34 例为颈椎骨折患者,28 例采用钢板螺钉固定,22 例发生颈椎骨髓炎,42 例施行了修补术。本组2 例食道漏患者均发生于颈椎外伤术后患者,其中1 例虽与手术操作无直接关系,但也说明钢板螺钉的脱落可致食道穿孔,支持Fujibayashi 等报告的1 例颈前路术后3 月钢板螺钉消失系因穿透食道从消化道排出的推测。报道的食道穿孔多见于颈椎损伤患者术后,其中是否有内在联系尚须进一步研究,推测颈椎损伤可能同时对食道造成不同程度的挫伤,食道壁的缺血和创伤反应可成为食道漏的病理基础,操作中的直接损伤,如误切、拉钩等器械的反复挤压或电刀的误伤应在手术全过程保持警惕。食道漏发生后,漏口周围因炎性反应水肿明显,修补操作难度较高,本组2 例均由胸外科医师采用无损伤缝线行修补术。对于缝合确实有困难的患者不必强行修补,以免扩大漏口,可于清创后维持切口内清洁,待其疤痕愈合。临床观察中发现少数患者在实施颈前路钢板内固定术后主诉吞咽不适和食道轻度牵拉感,推测可能与部分食道系膜被压于钢板下方有关,因此,实施任何植入物操作时应注意严格避开食道365医学网 转载请注明
周围所有膜性结构。365医学网 转载请注明
    本组13 例患者术后出现脊髓或神经根损伤或刺激症状,可能与术中器械的骚扰有关,还有作者认为可能由于减压后脊髓的肿胀和漂浮导致脊髓在减压区与非减压区交界处的卡压或者神经根受到牵拉而出现所谓的减压后神经根病。手术操作过程中脊髓和神经根的损伤可导致严重后果,术前对致压因素的准确判断可使手术操作更具针对性。对于椎体后缘骨赘较大的患者,采用环锯减压时钻心一松动即应立即停止旋转,防止钻心带动骨赘旋转对脊髓造成切割损伤,采用刮匙或枪式咬骨钳扩大减压时应选择尺寸适中的器械,在器械进入骨赘后方有阻力时不应强行操作,须使用神经剥离子耐心剥离后用刮匙小心刮除骨赘,估计脊髓骚扰较大的患者术中适当使用地塞米松或甲基强地松龙可减轻脊髓的水肿反应。在后纵韧带与硬膜囊粘连严重患者分离与切除后纵韧带时容易损伤硬膜囊,因此,分离动作必须轻揉,一旦出现小的裂口应注意防止其扩大,在吸去溢出的脑脊液后用明胶海绵或生物蛋白胶覆盖。因减压区域小,硬膜囊修补困难,故不必强行进行修补操作,以免损伤脊髓。365医学网 转载请注明
二、术后早期致命性并发症的原因与预防365医学网 转载请注明
    颈部血肿是颈前路术后早期最严重的并发症之一,严重的深部血肿可导致气管受压变性,急性呼吸道梗阻。多发生于术后12h 内,抢救不及时则有生命危险,或者即使勉强保住性命也将残留严重的功能障碍。良好的预防措施是减少血肿发生率的关键,术中清晰的显露和彻底的止血是第一要素,应避免粗暴的钝性分离动作所致的血管断裂,关闭切口前应再次仔细检查伤口,处理可能存在的活动性出血,对于特殊体质的患者,如高血压患者,应对骨创面进行良好的止血,术后应注意控制血压,否则,术后骨创面将可能成为血肿的根源,本组1 例高血压患者出现的血肿即为例证。术后应注意观察颈部外形是否肿胀,呼吸是否正常,更换敷料时应检查引流管是否通畅,即使是负压引流管也不是完全可靠的,本组有2 例即为采用负压引留管后发生的血肿,再次手术时见引流管的侧孔已被血凝块堵塞,有1 例采用半管引流者则是因为肌层和皮肤缝合过紧导致引流受阻。365医学网 转载请注明
    本报告1 例死亡患者在突发呼吸心跳骤停之前没有任何先兆表现,回顾分析认为可能与患者体型过于肥胖,进食时会咽反射刺激喉头痉挛所致。因此,对于体型特殊如肥胖、颈部短粗、气管移动性差的患者,选择前路手术应慎重,对于麻醉时困难插管以及插管时会咽反射特别活跃者,术后应加强治疗与护理,酌情留置气管插管、适当延长禁食时间。365医学网 转载请注明
三、与颈椎重建相关并发症对策365医学网 转载请注明
    术后早期植骨块移位以及后期植骨部位假关节均有较高的发生率,本组单纯植骨病例的发生率明显高于植骨加钢板固定者,表明颈前路钢板可有效地防止植骨块移位,降低植骨不愈合率,与文献报道相一致。虽然内固定有其优点,但也存在其特有的并发症,本组1 例植骨部位假关节形成患者出现钢板断裂,考虑为应力集中致使钢板疲劳断裂,从另一侧面说明钢板固定也不是绝对可靠的措施。在各种植骨替代物的应用上,BAK 应用相对较早,临床观察到其植骨不愈以及下沉致椎间隙高度丧失等明显弊端,而方盒形Cage 则未观察到并发症发生,也许是临床观察时间较短,例数相对较少之故,但从理论上看,其应用更符合颈椎的生物力学特点。钛网植骨发生的下端下沉现象,可能系钛网与椎体骨的弹性模量相差较大所致,而钛网下沉伴下端椎体骨折的2 例患者均有较明显的骨质疏松,因此,骨质疏松患者选用内植物时应特别谨慎,采用自体髂骨植骨减小界面间应力能否避免该类并发症尚需进一步研究。虽然钛网可能存在某些不足,但其应用直接避免了自体取骨所致的髂骨供区并发症的发生,植骨替代物的开发符合临床需求,具有广阔前景。颈椎重建过程中使用Caspar 撑开器虽可不同程度恢复退变椎间隙的高度,但部分患者术后出现颈部轴性疼痛,考虑为撑开间隙过大致相邻韧带和肌肉紧张的结果,还可能与肌肉、韧带等颈椎动力系统不适应颈椎重建后生物力学变化有关,采用何等牵开力和牵开幅度最符合重建需要目前正在临床研究中。365医学网 转载请注明
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作者简介
袁文
单位:中国人民解放军海军军医大学长征医院
简介:  袁文,1984年毕业于上海第二军医大学,现任上海第二军医大学附属长征医院骨科医院院长、脊柱外科主
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