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初次髋关节置换术后脱位原因与处理
作者:廖威明[1] 
单位:中山大学附属第一医院[1]  
文章号:W076121  
2011/2/15 21:44:06    
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关节脱位是人工髋关节置换术后的主要并发症之一,一旦出现,给患者带来痛苦,给主刀医生带来烦恼和精神压力,尤其术后早期的脱位,没有明显外伤史的脱位,常提示脱位与手术技术的相关联系。因此,分析脱位个案的原因,可能为我们做好预防脱位措施,减少脱位发生有所帮助。

关节脱位是人工髋关节置换术后的主要并发症之一,一旦出现,给患者带来痛苦,给主刀医生带来烦恼和精神压力,尤其术后早期的脱位,没有明显外伤史的脱位,常提示脱位与手术技术的相关联系。因此,分析脱位个案的原因,可能为我们做好预防脱位措施,减少脱位发生有所帮助。

脱位是初次全髋关节置换术后的重要并发症之一,一旦出现,给患者带来痛苦,给主刀医生带来烦恼和精神压力,尤其术后早期的脱位,没有明显外伤史的脱位,常提示脱位与手术技术的相关联系。脱位的反复发生将直接影响疗效,甚至处理越加困难,严重时引起医患关系或医疗纠纷。因此,了解和分析脱位的可能因素,做好相关的预防措施,对于进一步减少脱位是有意义的。同时,对脱位的处理也经常并非复位就能解决问题,可能涉及到假体翻修的问题。因此,重视术后脱位,正确选择处理方法,做好预防措施是必要的。

临床资料

1.从2003 年~2010 5 月,我们收治和外院会诊初次髋关节置换术后脱位患者18 例,其中,8 例在我科行初次全髋置换,10 例外院患者。初次手术14

例全髋置换,4 例股骨头置换。年龄:3276 岁,平均56 岁。男8 例,女10 例。

2.初次全髋置换病因:股骨颈骨折6 例,髋臼发育不良5 例,骨关节炎2 例,股骨头坏死3 例,类风湿性髋关节炎1 例,强直性脊柱炎1 例。

3.距离初次手术的脱位发生时间:(1)术后1 天内脱位1 例;(2)术后2 天~2 周内脱位:7例;(3)术后2 周~3 月内脱位:5 例;(4)术后3 月~1

年内脱位:2 例;(51 年以上:3 例。70%病例发生脱位在三个月内。

4.治疗方式

1)手法复位、制动:5 例;(2)手法复位失败,或多次脱位需要手术:12 例。

5.手术方式:(1)单纯手术切开复位:2 例;(2)更换双动头:1 例,未处理假体柄;(2)调整髋臼假体位置:4

例,股骨假体未作处理;(4)调整聚乙烯内衬位置:3 例;(5)全髋翻修:2例;(6)髋关节融合:1 例。

6.手术次数:一次手术8 例;2 次以上手术5 例。

7.脱位的可能因素:(1)搬运病人,患髋偏离安全范围;(2)滑倒;(3)髋臼假体位置不良:偏大前倾角或前倾角不足,外倾角偏大;(4)使用便盆不当,过度后伸、外旋引起脱位;(5)髋臼发育不良,解剖异常,松解广泛,髋臼处理不当等。部分病人脱位原因明确,但部分病人的脱位因素可能是多方面的。(6)精神因素,老年痴呆不配合。(7)髋臼内衬松动。

114 例经过保守治疗或最终手术治疗后不再脱位,恢复站立和行走功能,Harris 评分平均83.81 例关节融合。

2.再次脱位:18 例中7 例病人再次脱位,其中4 例需要2 次手术,3 例经过处理后不再脱位,但仍有1 例脱位;其他3

例再次脱位后由于身体条件、精神因素等各种原因未作处理。即总共仍有4例脱位,最终的再脱位率22%。

3.其他并发症:1 例出现深部血肿,需要再次手术清理血肿和止血。无一例发生感染、神经损伤、骨折、DVT 等并发症。

一、初次全髋置换术后脱位原因与影响因素:

(一)手术方面因素

1.假体位置不良:由于假体位置不良发生的脱位多见于术后早期,包括:(1)髋臼假体外倾角偏大或水平放置;(2)前倾角偏大或偏小,偏离安全范围;(3)股骨假体位置不良;(4)内衬放置不稳松动

2.关节周围软组织松弛无力:外展肌松弛无力、广泛松解所致软组织松弛、偏心距改变、股骨大粗隆上移、局部多次手术、神经肌肉原有病变等。

3、撞击因素

(二)病人方面的因素

1.由于内科或神经科疾病引起的关节周围软组织松弛无力,或者患肢处于容易脱位的体位或位置。

2.不合适的体位和活动。

3.不小心摔倒、滑倒等外伤引起关节处于脱位位置。

4.患者依从性差

5.多次髋部手术。

6.精神因素,如老年痴呆等不配合,超过安全范围的活动。

(三)综合因素

对一些病患者,某一个因素可能都不是十分明显,但多个因素综合就构成脱位的高风险状况。如髋臼前倾角偏大,加上股骨前倾角偏大,脱位风险明显增加。再如在假体位置不良基础上,加上偏离安全范围的活动,同样增加了脱位风险。

二、病人状况与脱位关系

1.股骨颈骨折全髋术后脱位

2.骨病的关节严重畸形,髋臼严重变形,如髋发育不良,类风湿性关节术后发生脱位风险较高。原因在于假体不容易放置在合适位置、术中的广泛分离软组织损伤明显等,增加了脱位风险。

3.术后3 个月内的早期脱位多由于软组织松弛问题和病人不合适的功能锻练所致;一年内的多次脱位多与假体位置不良、手术因素有关。对于早期脱位,通常由于综合因素共同作用。而15 年的脱位,由于人工关节已经比较稳定,此时期的脱位可能多与外伤因素有关,如不慎跌倒滑到所致;而更晚期的脱位,可能与假体的磨损、松动、移位等因素有关。

三、我科收集到人工髋关节脱位病例(部分来自院外)的原因如下:

1.股骨颈骨折全髋术后3 个月内多次脱位,原因,髋臼外倾角60 度,患肢由于颈椎病和腔隙性脑梗塞处于内收内旋位置。

2.髋臼假体前倾角偏大:3

3.关节不稳:3 例,广泛松解、髋周软组织张力不足。

4.不慎跌倒:2

5.髋发育不良高位脱位,真臼重建,但髋臼假体松动移位,股骨头脱位。

6.类风湿关节炎全髋置换,骨水泥髋臼假体,外倾角偏大,软组织松弛,多次脱位,多次手术。

7.髋臼假体内衬松动,主要是初次手术时打入内衬时不符合要求,未打入到位。

8.股骨假体安放在不合适位置,如前倾角偏大,2 例。

从原因上分析,发生脱位的因素有些是难以控制的,如不慎跌倒。有些因素不容易控制,如患者精神状态差,不配合。但有些因素是可以控制的,如手术技术不当所致的假体位置不良,如术后功能锻练过程中的合理正确等。一些复杂全髋置换手术如髋臼发育不良、类风湿、强直炎等发生并发症包括脱位的风险较大。

四、髋关节置换术后发生脱位与时间的关系

在本组病例中,70%的病例发生在术后三个月内,其原因在于如果由于技术因素问题导致的脱位在术后早期就回表现出来。其次,病人在术后早期,对人工关节术后还不太适应,常超越安全范围的活动。另外,术后早期软组织愈合仍未完全,人工关节的软组织包裹仍有不足,对关节稳定性有不利影响。因此,在术后早期需要指导患者进行合理的功能康复,减少人为的脱位风险。实际上,无论假体安放完全规范与标准,当关节活动过度偏离安全范围,或者软组织松弛存在,仍然可以发生脱位。因此,正确合理的康复是必要的。一年以后的脱位,多与外伤外力作用有关。

五、术后脱位的诊断:依据临床表现和X 线照片,脱位诊断并不困难。困难的是,脱位的原因不

一定十分明确或清晰。

六、术后脱位的处理与原因分析

(一)正确的处理源于明确的脱位原因。因此,寻找脱位病因或影响因素对于合理选择治疗方法至关重要。不然,可能还会再次脱位和多次脱位。

(二)评估全身和局部情况:目的在于分析脱位原因,以及选择合理治疗方式。评估内容包括:1、精神状态,是否配合治疗;2、全身情况,是否可以耐受手术,其他合并疾病,如神经科疾病等;3、局部皮肤、软组织张力情况,尤其是臀中肌肌力;4、假体位置分析,必要时CT 检查,了解局部骨质、解剖、假体位置等情况。

(三)手法复位

如果没有明确假体位置不良等需要手术处理的因素,可以首先选择手法复位的治疗方法。麻醉下手法复位,然后维持在外展中立位34 周。但如果由于假体放置不当等手术技术因素引起的脱位,手法复位后仍有可能再次脱位。手法复位一定要在X 线正侧位证实复位。手法复位失败,应选择手术复位。

(四)手术治疗

1.手术适应症:(1)手法复位失败;(2)反复多次脱位;(3)合并其他需要翻修手术的病变,如不能接受的假体位置不良、假体松动、撞击等。

2.手术方式:主要依据脱位原因

1)纠正引起脱位的因素,根据具体病例的具体脱位原因采取相应的手术方法;(2)调整内衬防脱位高边在合适位置;(3)更换、重新安放正确位置方向的髋臼假体;(4)调整股骨前倾角,偏心距,或调整不同颈长股骨头;(5)调整臀中肌张力等;(6)术中注意测试试模复位后的关节稳定性,包括:1)必须在允许的安全活动范围内不脱位,测试范围是屈曲90

度,内收20 度,适当内旋不发生后脱位;2)后伸2930 度和极度外旋不发生前脱位。3)向远端牵拉髋关节测试髋周软组织张力选择合适颈长或合适偏心距股骨头。4)在髋关节中立位观察髋臼假体与股骨假体的关系,判断髋臼假体前倾角、外倾角。以及测试脱位时的角度。(7)必要时选择大直径股骨头全髋系统,本组病例没有采用该方法。(8)臀中肌松弛,没有其他问题或解决方法,可选择大粗隆截骨下移增加臀中肌张力。本组病例没有采用该法。

3.术后处理:脱位术后较初次常规置换需要有较长时间的合适制动,有利软组织的修复与包裹。制动时间和康复方式依据不同的病人而定。

七、预防脱位的方法与措施。解决人工髋关节脱位最好的办法就是减量减少脱位的发生,措施包括:1、规范和标准的手术技术,如正确的髋臼假体的前倾角和外倾角,正确的股骨前倾角,良好的关节稳定性;2、正确的关节活动中心,正确的偏心距;3、对于困难复杂的全髋置换如DDH,风湿病变等,需要良好的手术技术与经验,以及合理的术后康复;4、避免超越安全范围的关节活动,尤其在术后早期;5、选择大直径股骨头全髋置换可能有利于减少脱位。

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作者简介
廖威明
单位:中山大学附属第一医院
简介:教授,博士导师。医疗专长 长期从事骨科临床工作,具有20多年的临床经验,对四肢骨与关节的各种疾病的诊
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