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开放后凸成形术联合椎管减压治疗高龄骨质疏松脊柱爆裂骨折
作者:孙常太[1] 文良元[1] 薛庆云[1] 
单位:卫生部北京医院[1]  
文章号:W076666  
2011/10/12 17:19:21    
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随着人口老龄化,骨质疏松脊柱压缩骨折(osteoporosis vertebral compression fracture,OVCF)的发生率显著增加。采崩经皮后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)治疗OVCF已在临床广泛应用,并取得满意疗效。但伴有椎体后壁破损的骨质疏松脊柱爆裂骨折(osteoporosis vertebral burst fracture,OVBF)属于不稳定型骨折,常需减压固定,而PKP无法实现即时减压,且会增加医源性神经功能损伤风险[1]。因此,PKP一般不用于OVBF的治疗。客观上,OVBF需减压同时行内固定,但此类患者往往具有高龄、骨质量差及合并疾病多等特点,无法耐受传统切开减压内固定术,术后并发症发生率显著增加[2]。因此,临床上多采取保守治疗,但长期卧床会导致肺功能下降,生存期缩短,临床疗效较差[3]。因此,高龄OVBF患者临床治疗相对困难。我们对2005年9月至2010年6月收治且获得随访的21例高龄OVBF患者资料进行分析,疗效良好,报告如下。

【关键词】脊柱骨折;骨质疏松;椎体后凸成彤术;椎管减压

【摘要】  目的  探讨开放后凸成形术治疗高龄骨质疏松脊柱爆裂骨折(OBVF)的疗效。  方法  对自20059月至20106月治疗且获得随访的21例高龄OBVF患者资料进行回顾性分析,男8例,女13例;年龄7289岁,平均804岁。所有患者均行椎板切除椎管减压联合后凸成形术。记录疼痛缓解程度[视觉模拟评分(VAS)]、同于术期手术失血量、手术时间、脊柱功能改善[Oswestry功能指数(ODI)评分]及并发症发牛情况;比较术前、术后7d、末次随访时的VAS评分、ODI评分及后凸Cobb角情况。结果 所有患者术后获327个月(平均105个月)随访,手术失血量平均238mL,手术时间平均85min。术前合行神经功能障碍患者术后均得到恢复。发牛骨水泥外渗5例,切口脂肪液化2例,脑脊液漏1例,无脊髓及神经损伤等严重并发症。术前1d、术后7d、末次随访时VAS评分平均分别为(72±12)(23±05)(28±03)分,ODI评分平均分别为(705±58)(302±30)(327±15)分,Cobb角平均分别为225°±35°、165°±23°、158°±11°;以上指标术后7d和末次随访时分别与前比较,差异均有统计学意义(P<005),术后7d与末次随访时比较差异均无统计学意义(P>005)结论 开放后凸成形术联合惟管减压治疗OBVF,术后可迅速缓解疼痛,改善脊柱功能,有效纠止后凸畸形,为高龄、合并症多、无法耐受传统切开复位内同定于术的患者提供了一种安全有效的治疗方法。

   

    Open kyphoplasty and decompressive laminectomy for osteoporotic vertebral burst fractures in the elderly patients ZHANG Qi-wei*, LI Wan-fu, SUN Chang-tai, et al. * Department of Orthopaedics, Beijing Hospital, Beijing 100730,  China

    [Abstract]  Objective  To evaluate clinical results of open kyphoplasty combined with decompressive laminectomy for osteoporotie vertebral burst fractures (OVBF) in the elderly patients.  Methods  Between September 2005 and June 2010, 21 OVBF patients, 8 men and 13 women, were treated in Beijing Hospital. They were aged from 72 to 89 years (average, 80.4 years). Open kyphoplasty and deeompressive laminectomy was performed for all the patients. Blood loss, surgery time and complieations were recorded. Pain was measured preoperatively, postoperatively and at the last follow-up by visual analogue scale (VAS). Spinal functions were also measured preoperatively, postoperatively and at the last follow-up by the Oswestry Dis-ability Index (ODI) score. Correction of the kyphosis was evaluated by comparing the Cobb' s angles before and after operation.  Results  A mean follow-up of 10.5 months (from 3 to 27 months) revealed recovery of the preoperative neural dysfunction. The mean blood loss and surgery time were 238 mL 85 minutes re-spectively. Cement leakage was found in 5 cases, cerebrospinal fluid leakage in one case, and incision liq-uefaction in 2 cases. No significant spinal or neural complications were observed. On Day one before opera-tion, Day 7 after operation and at the final follow-up, the mean VAS scores were respectively 7.2±1.2, 2.3±0.5 and 2.8±0.3; the mean ODI scores were respectively 70. 5±5. 8, 30.2±3.0 and 32.7±1.5; the mean Cobb' s angles were respectively 22.5°±3.5°, 16.5°±2.3° and 15.8°±1. 1°. There were sig-nificant differences between preoperation and postoperation, but no significant differences between postopera-tive time points.  Conclusion  Open kyphoplasty and decompressive laminectomy may be a relatively safe and effective treatment for elderly patients with painful OVBF, especially for those who are contraindicated for traditional percutaneons kyphoplasty.

    [Key words]  Spine fraetures; Osteoporosis; Vertebroplasty; Vertebral decompression

    随着人口老龄化,骨质疏松脊柱压缩骨折(osteoporosis vertebral compression fractureOVCF)的发生率显著增加。采崩经皮后凸成形术(percutaneous kyphoplastyPKP)治疗OVCF已在临床广泛应用,并取得满意疗效。但伴有椎体后壁破损的骨质疏松脊柱爆裂骨折(osteoporosis vertebral burst fractureOVBF)属于不稳定型骨折,常需减压固定,而PKP无法实现即时减压,且会增加医源性神经功能损伤风险[1]。因此,PKP一般不用于OVBF的治疗。客观上,OVBF需减压同时行内固定,但此类患者往往具有高龄、骨质量差及合并疾病多等特点,无法耐受传统切开减压内固定术,术后并发症发生率显著增加[2]。因此,临床上多采取保守治疗,但长期卧床会导致肺功能下降,生存期缩短,临床疗效较差[3]。因此,高龄OVBF患者临床治疗相对困难。我们对20059月至20106月收治且获得随访的21例高龄OVBF患者资料进行分析,疗效良好,报告如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

    病例纳入标准:①椎体后壁不完整,CTMRI横断面显示椎管内有骨块侵入,导致骨折节段椎管狭窄(CTMRI横断面提示椎管面积减少至少30);②骨折发生后继发骨折椎体水平椎管狭窄引起神经功能障碍。满足其中之一即可入组。本研究共纳入21例,男8例,女13例;年龄7289岁,平均804岁。致伤原因:交通伤6例,摔伤15例。脊髓损伤按美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury AssociationASIA)分级:c4例,D6例,E1l例。骨折节段:T4T6T7T8T9L41例,T10 2例,T11L1L23例,T12 4例。术前影像学资料提示21例骨折椎体后壁出现破损致节段性椎管狭窄。其中10例合并神经功能障碍的患者表现为下肢放射痛、肌力减退、鞍区麻木及排尿困难等障碍。结合CTMRI考虑为骨块压迫圆锥或马尾神经所致。所有患者术前均有外伤后腰背部疼痛病史,入院时均有腰背部剧烈疼痛,入院前曾采取保守治疗,效果欠佳。入院后检查,患者高龄,合并疾病较多(每例患者至少合并2种疾病):原发性高血压12例,冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能不全Ⅳ级7例,糖尿病、肾病尿毒症5例,I型呼吸衰竭4例,Ⅱ型呼吸衰竭7例,帕金森病5例,脑血栓后遗症8例,肝硬化晚期3例,恶性肿瘤(直肠癌、膀胱癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤等)晚期15例。经相关科室评估,患者行传统切开复位内固定手术风险较高,术前麻醉按美国麻醉师协会(American Society of Anesthe-siologistsASA)评分:Ⅲ级3例,Ⅳ级14例,V4例,无法耐受传统切开内固定术。遂考虑行开放后凸成形术联合椎管减压治疗。

1.2  手术方法

    所有手术均先行骨折节段椎板切除椎管减压,然后直视下行双侧椎弓根穿刺后凸成形术,透视下注人骨水泥固定骨折椎体。后凸成形术所用的球囊及工具均为美国Kyphon Inc公司生产,骨水泥为国产丙烯酸树脂骨水泥Ⅲ(天津市合成材料工业研究所)

    患者取俯卧位,胸壁及骨盆垫枕以使腹部悬空避免受压。因爆裂骨折常存在骨块侵入椎管,故不行闭合手法复位。麻醉(全身麻醉8例,硬膜外麻醉13)后常规消毒铺巾,利用C型臂X线机及术前影像资料定位伤椎并以伤椎为中心取后正中切口,逐层切开,剥离两侧椎旁肌,显露棘突、椎板及小关节局部。切除部分棘突及黄韧带,行双侧椎板部分切除以减压椎管,拨开硬膜及神经根,显露椎体后壁、后纵韧带及椎间隙。骨块侵入椎管造成椎管狭窄,应用L形摧骨器复位骨块,恢复椎管正常容积、减压硬膜及神经。显露两侧椎弓根进针点,直视下行椎弓根穿刺开放后凸成形术,透视下注入骨水泥。椎弓根穿刺操作时助手协助拉开硬膜及神经根,显露椎弓根内侧壁,避免穿破椎弓根,损伤神经及硬膜。显露椎体后壁,C型臂X线机监视骨水泥是否外溢进入椎管。如外溢进入椎管可及时取出骨水泥,避免压迫及产热灼伤神经结构。确切止血,冲洗后逐层缝合。术中对于椎体后壁骨块采用L形摧骨器敲击即可充分复位,若发现骨块完全游离,可随时突破后纵韧带进入椎管,将游离骨块取出,防止其再次进人椎管,同时应用骨蜡填塞止血。行骨水泥灌注时,若发现仍有骨块或骨水泥进入椎管,应即刻清理,用明胶海绵将硬膜与椎管分隔,以保护硬膜及神经根。彻底止血,逐层缝合,术毕。术后常规放置引流管,处理方式同腰椎内固定手术。术后710dX线片后戴腰围或支具下地。

1.3  疗效观察

记录疼痛缓解程度[视觉模拟评分(visual ana-logue scaleVAS)]、围手术期失血量、手术时间、脊柱功能改善、神经功能变化及并发症发生情况。临床疗效采用国人汉化的Oswestry功能(Oswestry disability indexODI)评分[4]进行评估,分值为045分,0分为正常,分值越高表明功能障碍越严重。ODI评分按分值域段划分为:优025%,良26%50%,可51%~75%,差76%~100%,术后对患者进行评级。比较术前、术后7d、末次随访时的VAS评分、ODI评分及后凸Cobb角情况。

1.4  统计学处理

    应用SPSS 130统计学软件,计量资料用x±s表示,术前、术后7d、末次随访时的VAS评分、ODI评分及后凸Cobb角的比较采用重复测量方差分析,组间两两比较采用SNK-q检验,P<005认为差异有统计学意义。

2  结果

    所有患者术后获327个月(平均105个月)随访。本组患者手术时间平均85min(45120min),失血量平均238mL(120380mL);其中7例患者术后输红细胞压积200mL。围手术期无感染、硬膜外血肿及脊髓神经功能损伤等严重并发症,无心肺功能明显恶化、心血管异常及肺栓塞现象。发生脑脊液漏1例,肺部感染2例,抗炎治疗好转;术中骨水泥渗漏5例,术中予以及时清除;切口脂肪液化2例,予以对症处理,愈合良好。术前神经功能障碍:10例患者术前骨折节段狭窄导致神经功能障碍,术后均明显改善,末次随访时均完全改善。所有患者术后腰背部疼痛均得到明显缓解。VAS评分、ODI评分、Cobb角术后7d和末次随访时分别与术前比较,差异均有统计学意义(P<005,表1),术后7d与末次随访时比较,差异均无统计学意义(P>005,表1)ODI评分:优4例,良8例,可7例,差2例。

    1  术前、术后7d、末次随访时VAS评分、ODI评分、Cobb角比较(x±sn=21)

组别

VAS评分()

ODI评分()

Cobb(°)

术前

术后7d

末次随访

72±12

23±05*

28±03*

705±58

302±30*

327±15*

225±35

165±23*

158±11*

F

P

1451982

0000

843279

0000

3988876

0000

    注:*与术前比较,P<005

    典型病例:女性患者,85岁,因摔伤致腰部剧烈疼痛无法站立行走2d入院,人院后查体:腰椎轻度后凸,L1局部压痛,下肢出现牵涉痛,外伤后出现尿频、尿失禁症状,双侧踝反射减退。行影像学检查提示:椎体后壁破裂,侵犯椎管压迫硬膜。诊断为L1椎体爆裂骨折,继发椎管狭窄骨质疏松症。合并疾病:陈旧性心机梗死、心功能不全、超声心动提示射血分数40%,乳腺癌术后15年,慢性阻塞性肺病,肺功能提示中度弥散性通气障碍,血气分析提示低氧血症。术前麻醉ASA评分IV级,麻醉及呼吸科会诊后考虑肺功能较差,全身麻醉及术后麻醉恢复期相关并发症发生率较高,无法耐受长时间麻醉及手术。行硬膜外麻醉下后路椎管减压开放后凸成形术,手术时间60min,术中出血200mL。术后疼痛症状明显缓解,术后10d VAS评分由术前8分降为3分,术后1周下地活动(1)

3  讨论

3.1  OVBF的治疗现状

    据统计,OVBF作为老年骨质疏松椎体骨折常见类型之一[5],其发病率约占整个OVCF13[6]。与压缩骨折相比,OVBF由于受到屈曲和轴性联合外力,所受暴力大,多为不稳定型骨折。临床上可继发进行性后凸畸形、侵犯椎管及压迫神经等并发症。保守治疗常导致持久疼痛、畸形及继发神经功能障碍,效果差。OVBF常发生于高龄、合并症较多患者,对手术及麻醉耐受性较差,手术及麻醉应简单,创伤尽可能小,时间尽可能短。传统切开减压内固定具有手术时间长、创伤大、对心肺功能要求较高及围手术期并发症发生率高等缺点[2]。且OVBF行内固定治疗,固定效果差、松动率高。有研究表明:使用内固定治疗OVBF,术后与内固定相关的并发症发生率明显高于无骨质疏松的椎体骨折[7-8]。因此,切开复位内固定治疗高龄OVBF不是常规选择。本组患者合并疾病均超过2种,平均年龄804岁,术前麻醉ASA评分Ⅳ级以上者占857(1821),多数为危重患者,术前评估无法耐受传统手术。

    在治疗OVBF方面,PKP存在以下不足:①由于OVBF椎体塌陷严重,经皮穿刺常不能有效到达椎体前部或中部[9]。②尽管影响骨水泥外溢因素较多,但椎体完整性无疑是其中的重要因素之一。文献报道:与椎体成形术相比,后凸成形术发生骨水泥外溢率低,但其报道中患者多为椎体压缩骨折而爆裂骨折较少[10]。本组21例患者行开放球囊扩张时发生骨水泥外溢入椎管5例,约占238%,表明爆裂骨折行后凸成形术骨水泥外溢进入椎管几率会大大增加,甚至会产生神经结构热损伤或机械性损伤的风险[11]。③从固定强度上看,PKP等椎体成形术治疗OVCF基本理念是通过骨水泥可实现椎体的即刻固化,恢复椎体强度,满足脊柱负重功能;而目前骨科应用的自体、异体或人工骨均无法实现即刻固化,恢复椎体强度,满足脊柱负重功能。也就是说,目前尚无可以替代骨水泥完成骨折椎体固化并减少骨水泥相关并发症的材料。

3.2  开放后凸成形术联合椎管减压术的特点

    采用双侧椎板切除椎管减压,显露范围广,利于骨块复位及神经充分减压。直视下行后凸成形术操作,避免穿刺时损伤神经硬膜,减少穿刺定位时间和术中X线透视次数及剂量。考虑到骨水泥注入时外溢方向不可控,单纯一侧开窗减压无法保证骨水泥注入时不发生对侧椎管内骨水泥外溢,并做到及时迅速清除。采用双侧椎板切除椎管减压可避免这种风险。本组患者骨水泥椎管内外渗溢率达238%,这说明如果影像学检查出现椎管继发狭窄超过正常横截而积13,或合并神经、脊髓压迫症状,均应考虑到术中骨水泥外溢进入椎管几率将大大增加,应提前考虑减压并及时清除骨水泥等预防措施。而本方法可及时、安全清除椎管内外溢骨水泥,复位骨块,减压更彻底。双侧椎板减压破坏了脊柱后柱一部分,理论上会对脊柱稳定性造成一定的影响。双侧椎板减压作为一种椎管减压方式,曾经广泛使用,有研究表明,双侧椎板切除减压保留两侧小关节,对脊柱后柱生物力学影响较小[12]。本组患者巾12ODI评分为优良,说明手术对患者脊柱功能主观改善效果可靠。另外,本组患者术后2VAS评分明显优于术前,说明骨水泥同定可使脊柱椎体前柱、中柱即刻恢复稳定[13]。另外,与术前相比,术后7d及末次随访后凸Cobb角明显改善,术后7d及末次随访时Cobb角比较,差异无统计学意义(P>005),提示本组患者术后骨折椎体后凸Cohb角恢复可靠,无明显丢失,术中后柱结构破坏导致的影响进一步降低。由于无法与行传统切开内固定手术的同样条件患者进行比较,因此无法证明在纠正后凸Cobb角及脊柱功能改善情况等方面是否存在优势。

    1  术前MRI矢状位示L4椎体后壁破损(a);横断而示骨块侵入椎管压迫硬膜(b);行开放球囊联合椎板切除术后10个月随访正、侧位X线片(cd)

    开放后凸成形联合椎管减压术式有很多种,均能达到满意效果,但缺乏比较研究,故不能评判何种椎管减压术式最适合治疗高龄OVBFSigh[13]认为开放后凸成形术适用于术前有神经功能障碍或有骨块进入椎管的患者。但开放后凸成形术明确的适应症尚需进一步研究。本研究将椎体后壁破损导致椎管狭窄(CTMRI横断面提示椎管面积大于减少30)和合并神经功能障碍作为手术适应症。临床上,可见到无明显椎管狭窄或神经功能障碍的OVBF,对于此类骨折是否需要切开减压尚无定论。Shin[14]认为对于椎体后壁破损但骨折块无明显移位、无神经功能障碍的患者来说,仍可采用PKP。但理论上OVBF发生骨水泥外渗及继发椎管狭窄的几率较高,应用PKP进行治疗应慎重。

3.3  开放后凸成形术联合椎管减压治疗OVBF的优点

    应用后凸成形术治疗OVBF,既要骨水泥固定骨折、恢复椎体强度,又要及时减压预防骨水泥外溢导致神经损害。基于上述构想,1999年,WengerMarkwalder[15]首先报告开放椎体成形术治疗OVBF2004年,Boszczyk[9]报告行开放后凸成形术同时行椎板扩大开窗减压治疗24OVBF患者,提出单侧椎板扩大开窗椎管减压同时行后凸成形术。开放后凸成形术联合椎管减压手术可对椎管进行充分、安全减压,及时清除进入椎管骨块或骨水泥,避免发生神经功能障碍。与传统切开复位内固定术相比,单纯椎管减压并不增加手术难度,手术创伤小,显露范围小,肌肉剥离少,术后无椎弓根螺钉内固定松动、腰部僵硬等并发症发生,不增加手术难度,利于施行。单纯行开放后凸成形术对OVBF节段进行减压及骨水泥固定,与椎弓根螺钉固定比较,具有显露范围小、肌肉剥离少、出血少、麻醉时间短、无椎弓根钉松动等相应并发症的优点,患者恢复快,术后产生疼痛的原因少,术后疼痛缓解更迅速,为OVBF提供了一种安全、有效的方法。本研究表明与传统切开内固定手术的临床研究[2]比较,本组患者平均手术时间短、手术失血量少、围手术期并发症较低,患者往往可以耐受。当然,由于本研究未与行椎弓根螺钉内固定患者临床资料进行比较,并不能准确反映开放后凸成形术相对于椎弓根螺钉内固定术的临床优势,尚需进一步总结。

    本组患者数量较少,随访时间较短,对于远期椎板切除后是否会带来脊柱不稳定目前尚无法得出准确结论。但对于高龄OVBF伴有骨块侵入椎管或神经障碍患者来说,不失为一种可行的治疗方法。

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张启维
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