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《新鲜胸腰段脊柱脊髓损伤评估与治疗》的专家共识
作者:孙天胜[1] 
单位:陆军总医院(原北京军区总医院)[1]  
文章号:W079647  
2012/5/17 13:54:38    
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简介 为规范急性胸腰段脊柱脊髓损伤的评估和治疗,针对目前国内外存在的相关难点和争议,经过细致的文献检索和分析,结合循证医学的证据,综合多年国内外的经验,中国康复医学脊柱脊髓损伤专业委员会组织国内相关领域专家起草并颁布本《专家共识》。本《专家共识》由北京军区总医院起草。2010年2月底,进行院内专家讨论并修改;2010年5月中旬,由候树勋主任委员牵头,在北京组织国内相关骨科、康复、泌尿专业的专家进行再次讨论和修改;2010年7月南京学组会上进行专题讨论,并针对共识的条目进行解读,评估推荐等级;针对专家意见再次修改后,于2011年9月广州全国脊柱脊髓大会上进行了专题讨论,最终形成并颁布本《专家共识》。

简介

    为规范急性胸腰段脊柱脊髓损伤的评估和治疗,针对目前国内外存在的相关难点和争议,经过细致的文献检索和分析,结合循证医学的证据,综合多年国内外的经验,中国康复医学脊柱脊髓损伤专业委员会组织国内相关领域专家起草并颁布本《专家共识》。本《专家共识》由北京军区总医院起草。20102月底,进行院内专家讨论并修改;20105月中旬,由候树勋主任委员牵头,在北京组织国内相关骨科、康复、泌尿专业的专家进行再次讨论和修改;20107月南京学组会上进行专题讨论,并针对共识的条目进行解读,评估推荐等级;针对专家意见再次修改后,于20119月广州全国脊柱脊髓大会上进行了专题讨论,最终形成并颁布本《专家共识》。

概述

本共识涵盖伤后3周内新鲜的外伤性T11~L2骨折和/或脱位,伴有或不伴有脊髓、马尾神经、神经根损伤的患者。不包括未成年人、无骨折脱位胸腰段脊髓损伤、病理性及伴发强直性脊柱炎的骨折脱位;

院前急救

对胸腰段脊柱脊髓可疑损伤的患者,应现场给予脊柱制动,在病人的搬运、转送等过程中,应至少由3人完成,并运用平移、轴向翻转等正确的方式,迅速转送至附近II级及以上医院;这虽然不被更高等级的证据支持[1],却是依据解剖和力学的原理,为减少因不稳定所造成的脊髓二次损伤,而且经过了时间和历史的考验。

评估与诊断

评估:应通过病史、查体、影像学检查对患者损伤形态、后方韧带复合体状态、神经功能三方面进行综合评估;

 病史:应详细采集病史,了解致伤因素、暴力程度、受伤机制,了解神经损伤的演变过程,了解其治疗的内容及效果;

局部查体: 应观察有无皮下出血和胸腰段后凸畸形,常规触诊各个棘突及棘突间隙,判断有无棘突间隙空虚及棘突间距增大,棘突间有无台阶感等;

神经功能检查

应依据ASIA标准进行神经功能检查,并使用ASIA残损分级(Frankel方法)对脊髓损伤神经功能障碍进行分级,常规行肛门感觉及肛门括约肌检查;

应用ASIA标准对患者进行分类时推荐使用以下顺序:(1)确定左右两侧的感觉平面;(2)确定左右两侧的运动平面;(3)确定神经平面;(4)确定损伤的程度;(5)确定ASIA残损分级。

感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓神经分布节段。运动平面指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓神经分布节段,应根据肌力至少为3级的那块关键肌来确定,要求该平面以上节段支配的关键肌肌力必须是5级。神经平面是指身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓神经分布节段。

不完全性损伤是指神经平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉或运动功能。骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处和肛门深部的感觉。骶部运动功能检查是通过肛门指诊检查肛门外括约肌有无自主收缩;完全性损伤指最低骶段的感觉和运动功能完全消失。

在应用ASIA标准的同时,对患者应进行全面详细的神经查体。尤其对于肌力检查,不应局限于关键肌;由于ASIA标准对于运动的评定局限于10对关键肌,有些肌肉虽不是关键肌,但能影响到患者功能的恢复,比如上肢的屈腕肌和下肢的缝匠肌,所以对于肌力的检查应尽可能详细[2]

需行反复多次神经学检查以了解神经功能演变的过程,尤其应在病人转运、搬动、牵引、闭合复位后重复进行神经学检查。神经学检查重复的频率应根据病人的情况个体化,但伤后前3天每天至少应进行1[3]

影像学检查

应常规进行X线、CT检查和/或三维重建,判断损伤的形态,间接反映后方韧带复合体的状态。应测量椎体压缩程度、后凸角度、椎管累及程度等,观察骨折在矢状面、水平面的粉碎程度;观察椎间隙、棘突间、椎弓根间、椎体间、关节突间相对关系的变化;

对于多发伤及高能量损伤(高于3的坠落伤或车祸伤等),容易导致多节段脊柱损伤,故应行全脊柱X线片[4]II级证据证明[5]神志不清是脊柱脊髓损伤漏诊的重要原因,对此类患者,应常规行全脊柱的X线检查;

当存在神经功能障碍时应常规行MRI检查,观察脊髓、马尾神经、神经根的状态;I级证据[6]表明较X线和CT检查,MRI能提高椎间盘及脊柱韧带损伤的检出率,当XCT检查怀疑有椎间盘及后方韧带复合体损伤时应行MRI检查;

综合评估

损伤形态分为压缩骨折、爆裂骨折、旋转损伤、剪力损伤及牵张损伤;还可使用AODenis分型对骨折进行分类;

压缩骨折由轴向压缩和屈曲应力引起椎体压缩,但未造成椎体后壁骨折;随着应力增加引起椎体后壁骨折且未造成后方韧带复合体断裂时,称为爆裂骨折。旋转损伤由旋转应力引起,典型表现为损伤头尾侧节段棘突和椎弓根的旋转,矢状位CT重建可见关节突关节跳跃或骨折,轴位CT可见椎体间的旋转。剪力损伤主要由剪切应力引起,表现为椎体间的侧方和前后的平移,可通过侧位片和矢状位CT重建来确定。由牵张应力引起损伤头尾侧脊柱正常结构的分离为牵张损伤,牵张损伤可通过韧带或骨性结构,也可同时通过以上两种结构。其典型表现为后方韧带复合体的断裂、棘突间距增宽、关节突关节分离、椎间隙增宽等。[7]

后方韧带复合体的状态分为无损伤、不完全损伤、完全断裂;

后方韧带复合体(Posterior ligamentous complex,PLC)包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带及小关节囊。后方韧带复合体已经作为胸腰段损伤稳定性判断的独立参考指标,并越发受到重视。PLC的状态可根据查体,X线,CTMRI等各项检查综合评定。PLC完全断裂的典型表现为棘突间距增宽和关节突关节脱位及半脱位[8],当查体出现棘突间空虚感和台阶感,X线片或CT重建出现棘突间距增大、椎体间前后移位和旋转时可以诊断PLC的完全断裂。MRI尤其是T2-抑脂像可大大提高其诊断的敏感性[9]MRI中若存在PLC信号的中断可诊断为PLC完全断裂。若没有棘突间距增大、MRI信号中断等PLC完全断裂的征象,但又存在MRI信号异常时可定义为不完全损伤。

神经功能评估包括神经损伤部位、程度、平面。神经损伤部位分为脊髓损伤、马尾神经损伤、神经根损伤;神经损伤程度分为无损伤、不完全损伤、完全性损伤;神经损伤的平面包括感觉平面、运动平面、神经平面;

诊断

胸腰段脊柱脊髓损伤的诊断应包括脊柱损伤的部位和形态,神经损伤的部位、程度和神经平面。以胸12爆裂骨折伴不完全脊髓损伤(AISA D级)为例,应诊断为“1. 12爆裂骨折;2. 不完全性脊髓损伤(AISA D级、神经平面L1);

治疗

治疗原则:尽早制动,正确搬运和转送,减少脊髓二次损伤;充分解除神经压迫,合理重建脊柱稳定性,早期康复,为神经修复创造合适的内外环境,促进功能的恢复,减少并发症的发生,使患者尽早的重返社会。

药物治疗

大剂量甲基强的松龙(Methylprednisolone, MP)冲击治疗不作为一种常规的治疗方案,可作为一种治疗选择;

大剂量MP冲击治疗是唯一被美国FDA批准的治疗脊髓损伤的药物,NASCIS三次RCTI级研究[10-12]证实了脊髓损伤后8h内应用大剂量MP冲击治疗的效果,其治疗方案为:30mg/kg 静点15分钟,45分钟后维持5.4mg/kg/h静点23小时。但近些年,对于NASCIS研究质疑声不断,从研究设计、数据采集、统计分析等不同方面进行了批驳。另外,大量的I级证据证实[13-17]该治疗方法副作用较多,效果并不明确,到目前为止,还没有充分的证据支持将其作为一种标准的治疗方案,但由于其对部分病例确实有效,故可以将其作为一种治疗选择。

大剂量MP冲击治疗的绝对禁忌症包括:胸腰段损伤无神经功能障碍;脊髓连续性中断的脊髓损伤;损伤时间超过8h。相对禁忌症包括:存在消化道出血或溃疡病史;已存在感染疾病或严重心脏疾患。

大剂量MP冲击治疗中,应严格控制时间窗(<8h),并准确测量体重计算剂量,正确维持静点的速度;同时应注意预防消化道出血、感染,注意监测和控制血糖。

大剂量MP治疗过程中,神经症状完全缓解的病人,应尽早停用MP,以减少副作用的发生;

对受伤48h后的脊髓损伤患者,可使用神经节苷脂(GM1)、神经生长因子等药物治疗。但缺少大样本多中心前瞻性临床研究报道,但由于副作用较小,可作为一种治疗选择。

手术与非手术治疗的选择

推荐使用美国脊柱脊髓损伤研究小组制定的胸腰段脊柱脊髓损伤程度评分系统(Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score, TLICS)选择手术与非手术治疗,其他评分标准可辅助TLICS系统判断手术与非手术治疗。

TLICS系统包括三个方面:损伤形态、后方韧带复合体状态、神经功能。根据不同伤情评定不同分值,三部分总分可作为选择治疗的依据。损伤形态:压缩骨折(1分)、爆裂骨折(2分)、旋转/剪力损伤(3分)、牵张损伤(4分);后方韧带复合体状态:无损伤(0分)、不完全损伤(2分)、完全断裂(3分);神经功能:无损伤(0分),神经根损伤(2分),不完全性(ASIA BCD级)脊髓损伤(3分),完全性(ASIA  A级)脊髓损伤(2分) ,马尾神经损伤(3分)。TLICS评分≤3分,建议保守治疗;TLICS=4分,可选择手术/保守治疗;TLICS≥5分,建议手术治疗; [7]

非手术治疗

单纯压缩骨折,可行闭合复位、卧床休息并作腰背肌功能锻炼4-6周后佩带支具下地活动,支具固定6-8周后可去除;

爆裂骨折不伴神经损伤,且后凸畸形<250时,可行闭合复位过伸胸腰骶(TLSO)支具固定。I-II级证据[18,19]表明对此类患者采取保守治疗,其术后的功能和疼痛与手术治疗无明显的差异。但在复位、支具固定过程中应注意神经功能的变化,并定时拍片观察椎体高度和后凸畸形,若出现神经功能障碍应及时改变治疗方式。

手术治疗

手术治疗的目的在于解除神经压迫、复位骨折脱位、恢复力线、稳定脊柱。手术需待全身情况稳定、排除手术禁忌、具备手术条件后实施。

手术时机                                                  

不完全性脊髓及马尾神经损伤呈进行性加重时,需行急诊手术治疗;

I级证据[20,21]认为对任何进展性的神经功能损伤均为积极手术治疗的绝对手术指征,对进行性神经损害行减压后可改善神经功能。

I级证据[20,22]表明,有脊髓及马尾神经损伤患者应尽可能在48小时内手术治疗;

无脊髓及马尾神经损伤,在条件允许的情况下,尽早手术治疗;

I级证据表明[23]对无神经损伤的胸腰段骨折患者行早期手术可实现早期翻身,减少并发症,缩短住院时间,减少总体医疗费用。

手术入

手术入路选择原则:应根据患者后方韧带复合体和神经功能状态、医疗设备及技术条件,从简单到复杂,尽可能在单一入路下完成手术目的;

无神经损伤患者,无论后方韧带复合体断裂与否,选择后路手术;

有神经损伤无后方韧带复合体断裂可选择前路手术;

有神经损伤伴后方韧带复合体断裂时可行后路或后前路手术,为减少手术创伤,也可经后路手术行前路的减压重建。

存在明确的脱位,应选择后路或后前路手术,以便于脱位的复位;

手术减压固定融合

无神经损伤患者,无需行减压术;

    减压手术可增加手术时间、术中出血,及医源性神经损伤的风险。且有研究[24,25]表明,在后纵韧带完整的情况下,借助撑开等骨折复位手段可使突入椎管的爆裂骨折块复位。另外,在局部稳定的情况下,也会存在骨块吸收和椎管的重塑[26]

有神经损伤患者,应根据压迫方向准确减压;在解除神经压迫的基础上,应注意保留脊柱稳定结构。

术中应使用内固定重建胸腰椎的稳定性。II级证据[27]证明大多数固定技术,尤其是后路短节段固定,存在术后后凸矫正丢失的倾向,但并不影响治疗效果。

椎体爆裂骨折同时累及上下终板,横截面上骨折粉碎程度较重,术中需矫正的后凸畸形>100,应同时行前柱的支撑重建;

根据McCormack[28]提出的载荷分享分类法(Load Sharing Classification),其是基于椎体粉碎程度和后凸严重程度进行分类并量化,以判断椎体承担前方载荷的能力判断是否需要行前方重建。而对上述情况需行前路支撑重建。

对骨折脱位,骨折伴有椎间盘损伤,后方韧带复合体断裂及骨折复位不理想者,为防止晚期局部不稳,术中应行植骨融合术;II级证据[27]证实经椎弓根椎体内植骨不能有效地防止术后后凸畸形矫正的丢失;

参考文献

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作者简介
孙天胜
单位:陆军总医院(原北京军区总医院)
简介:曾任国际神经修复学会第一副主席;现任北京军区总医院副院长兼骨科主任;解放军骨科专业委员会、北京市骨科
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