您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

有症状足副舟骨的治疗
作者:张建中[1] 
单位:首都医科大学附属同仁医院[1]  
文章号:W082216  
2012/10/9 13:43:17    
文字大小:

足的副舟骨是舟骨结节部第二化骨中心的先天异常,在舟骨结节处形成一个独立的副骨。它是足部常见的骨性变异。足副舟骨在正常人群的的发生率,文献报道不一,从2%-30%。1605 年Bauhlin最先报道。1858 年Von Lushka 进一步描述了副舟骨与胫后肌腱的密切关系,以及和舟骨结节之间关节样的附着。1994 年McKusick 报道副舟骨具有遗传性。双侧副舟骨占50-90%。大部分具有副舟骨患者并无症状,只是从X 线检查中发现。少部分人可能因为疼痛需要治疗。Harris 和Beath 在加拿大一个部队调查了3619 名新战士,发现副舟骨的发生率为4%。他们随访其中77 人,最后只有4人出现了症状。但在我们的足踝外科门诊中,有症状的副舟骨患者并不少见。
足的副舟骨是舟骨结节部第二化骨中心的先天异常,在舟骨结节处形成一个独立的副骨。它是足部常见的骨性变异。足副舟骨在正常人群的的发生率,文献报道不一,从2%-30%。1605 年Bauhlin最先报道。1858 年Von Lushka 进一步描述了副舟骨与胫后肌腱的密切关系,以及和舟骨结节之间关节样的附着。1994 年McKusick 报道副舟骨具有遗传性。双侧副舟骨占50-90%。大部分具有副舟骨患者并无症状,只是从X 线检查中发现。少部分人可能因为疼痛需要治疗。Harris 和Beath 在加拿大一个部队调查了3619 名新战士,发现副舟骨的发生率为4%。他们随访其中77 人,最后只有4人出现了症状。但在我们的足踝外科门诊中,有症状的副舟骨患者并不少见。 365医学网 转载请注明
一、解剖和病理 365医学网 转载请注明
足舟骨位于距骨头和3 个楔骨之间。通过坚强的韧带结构和跟骨相连。舟骨的内侧突出形成舟骨结节。正常情况下,舟骨只有一个骨化中心。而副舟骨是第二骨化中心,并在儿童的发育中,没有与舟骨结节相连。副舟骨常位于舟骨结节的内下侧。通过胫后肌腱纤维与舟骨相连。副舟骨与舟骨结节间的连接可以是纤维性的,也可以是纤维软骨性的。 365医学网 转载请注明
约有50%的有症状的副舟骨患者合并有扁平足。但两者之间的关系目前还没有确定的结果。Prischasuk 和 Sinphurmsukskul 报道:在他们的病例中,有症状副舟骨患者的跟骨倾斜角比正常人群明显较小。而Sullivan 和 Miller 总结了单纯行副舟骨切除患者,并和没有副舟骨患者比较,通过测量跟骨-跖骨角,没有发现两者有区别。因此认为没有证据证实由于胫后肌腱的异常附着导致功能不全引起平足。 365医学网 转载请注明
二、分型 365医学网 转载请注明
根据副舟骨的位置和形态,可以将其分为3 种类型: 365医学网 转载请注明
1 型,通常直径在2-3mm,位于胫后肌腱中,和舟骨结节没有骨或软骨连结。又被称为胫后肌腱的籽骨。常为圆形或椭圆形,位于胫后肌腱的跖侧,靠近跟舟韧带。此型占副舟骨的30%,但很少引起症状。 365医学网 转载请注明
2 型:副舟骨以一个纤维软骨联合和舟骨结节相连。通常直径在8-12mm 或更大。此型易于误诊为周骨结节骨折。根据副舟骨和舟骨结节相连的角度,又可分为2A 型和2B 型。2A 型,联合面较水平,易于发生撕脱。2B 型较垂直,易于受到剪切力的影响。 365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
3 型:副舟骨以骨桥形式和舟骨结节相连,看似舟骨结节的过度增生。此型常常没有症状。 365医学网 转载请注明
三、临床表现 365医学网 转载请注明
    疼痛性副舟骨常见于女性儿童,由于舟骨结节处的突出,和鞋摩擦引起疼痛。成人患者常有外伤史。患者述舟骨结节处疼痛,局部隆起,有时可见局部肿胀,局部皮肤发红。疼痛在活动增加时加重。由于足内侧隆起和疼痛,有些患者不能穿正常的鞋。检查见舟骨结节处的突出,局部压痛。因仔细区别压痛部位,是在副舟骨,还是在胫后肌腱。约有一半患者合并平足,可能伴有跟骨外翻,前足外展,前足旋后。提踵试验阳性。此时应检查胫后肌腱功能。应拍摄患足负重位正侧位和外旋45°斜位。负重位可以了解足弓的情况。由于副舟骨常位于周骨结节的内下方,45°斜位可以更好地显示副舟骨与舟骨结节的关系。当双侧副舟骨,只有一侧有症状时,同位素检查常表现出摄取明显增加。此外同位素还对于诊断骨折有意义。当合并有平足时,需要评价胫后肌腱功能,做MRI 检查有意义。如果X 线平片不能清楚显示副舟骨,也可使用CT 检查。 365医学网 转载请注明
四、治疗 365医学网 转载请注明
(一)非手术治疗 365医学网 转载请注明
    对于有症状的副舟骨患者,可以先试用非手术治疗。治疗的目的是减少局部压力,减轻炎症,减轻疼痛。 365医学网 转载请注明
1,减少活动。 365医学网 转载请注明
2,换穿更为舒适的鞋。 365医学网 转载请注明
3,使用支具或石膏控制足部活动。合并扁平足者可使用足弓支持垫。 365医学网 转载请注明
4,非甾体消炎止痛药物应用。 365医学网 转载请注明
5,局部封闭。应谨慎使用,可引起胫后肌腱断裂。 365医学网 转载请注明
总体来说,非手术治疗的效果不确切,或不长久。适用于症状较轻的患者。 365医学网 转载请注明
(二)手术治疗 365医学网 转载请注明
非手术失败者,可考虑手术治疗。 365医学网 转载请注明
1 型副舟骨多无症状,不需手术。如果确实由此产生症状,可将胫后肌腱劈开,将籽骨取出,缝合肌腱。 365医学网 转载请注明
2 型副舟骨,根据情况不同,手术有多种多样。 365医学网 转载请注明
对于不合并平足的患者有以下几种手术方式: 365医学网 转载请注明
1,单纯副舟骨切除。如果副舟骨不是很大,能够从胫后肌腱中剥离出来,应尽可能不损伤胫后肌腱在舟骨结节的止点。直接缝合肌腱就可。 365医学网 转载请注明
2,副舟骨切除,胫后肌腱重建。 365医学网 转载请注明
Kidner 在1929 年提出:由于副舟骨的存在致使胫后肌腱的功能受到影响。因此提出:在切除副舟骨后,应将胫后肌腱止点重新建于舟骨结节的跖侧。此种手术方式被称为Kidner 手术。但很多临床研究表明:胫后肌腱重建后,并不对足弓有什么影响。在我们的病例中,常常由于副舟骨比较大,切除副舟骨后,可能致使胫后肌腱止点完全剥脱,需要前置重建。切除副舟骨后,还需要修整突出的舟骨结节,在其跖侧做出一个新鲜骨面,用一1.5mm 克氏针从背侧向跖侧相隔1cm 纵行钻两孔,用2 号不可吸收线缝合胫后肌腱,将缝线从舟骨结节跖侧向背侧,拉近缝线和肌腱后,打结。也可以用一枚3.5mm 直径软组织锚钉打入舟骨结节,然后缝合胫后肌腱。 365医学网 转载请注明
3,经皮钻孔术。 365医学网 转载请注明
2005年Nakayama报道:使用1.0mm直径克氏针经皮通过副舟骨穿过副舟骨和舟骨的联合5-7针来治疗青少年运动员患者。结果31人中96.8%的患者获得良好结果。但只有58%的患者达到副舟骨和舟骨结节联合的骨愈合。 365医学网 转载请注明
4,副舟骨-舟骨结节联合切除,融合术。 365医学网 转载请注明
对于较大的副舟骨,有可能使用螺钉内固定时,可以切除副舟骨和舟骨结节的联合,联合两侧均切除至新鲜骨面,对合骨面后,使用一枚或两枚螺钉固定。此手术的优点没有损伤胫后肌腱止点,骨愈合较肌腱与骨的愈合更容易。 365医学网 转载请注明
对于合并有平足的患者,需要评价胫后肌腱功能,及有无平足症的表现。有胫后肌腱功能不全者,除了切除副舟骨外,还可能需要行以下几种手术: 365医学网 转载请注明
1,胫后肌腱重建。 365医学网 转载请注明
胫后肌腱止点处的肌腱如果存在撕裂或退变,需要清理病变的组织。可以使用屈趾长肌腱、屈拇长肌腱或胫前肌腱的一半加强胫后肌腱。如Kidner-Cobb 手术。 365医学网 转载请注明
2,跟骨内移截骨 365医学网 转载请注明
单纯胫后肌腱重建对于平足症常是不足够的,至少应增加跟骨的内移截骨。跟骨内移后,使跟腱的止点内移,减小了距下关节外翻力矩,从而减小了对抗距下关节内侧软组织的力量,保护了内侧的胫后肌腱,起到了双重肌腱移位的作用。 365医学网 转载请注明
3,足外侧柱延长术 365医学网 转载请注明
    前足外展时,需要行足外侧柱延长术。常用的足外侧柱延长手术有两种方法:Evans 跟骨颈部植骨延长术和跟骰关节撑开植骨融合术。两者哪个更好,尚有争议。跟骨颈截骨开放延长,保留了跟骰关节,当有人认为,增加了跟骰关节的应力。外侧柱延长手术很少单独使用,常结合内侧软组织手术一起使用。足外侧柱延长后,不但纠正了足的外展畸形,还可以恢复内侧足弓。可能是增加了跖腱膜和腓骨长肌的张力的原因。 365医学网 转载请注明
4,跖楔关节融合或楔骨背侧开放截骨。 365医学网 转载请注明
    平足症患者的后足畸形纠正后,很多患者会遗留前足旋后畸形。如果后足畸形纠正,足跖屈,前足旋后畸形仍然存在,此时即为固定性旋后畸形,需要评价跖楔关节稳定性。如果不稳定,行跖楔关节融合,跖屈内侧序列。如果稳定,可行楔骨背侧开放截骨(Cotton 手术),以达到跖屈内侧序列,纠正前足旋后畸形。 365医学网 转载请注明
5,距下关节制动术。 365医学网 转载请注明
    将制动器置于距下关节前方的跗骨窦,这样使距下关节得到复位,足的畸形得到纠正。一般多用儿童平足症的纠正。对于成人的平足症仍有不同意见,反对者认为,应用于成人不能永久改变距下关节的塑形,发生骨性关节炎的可能较大,术后疼痛患者较多。 365医学网 转载请注明
6,腓肠肌或跟腱延长术。 365医学网 转载请注明
    约有80%平足症患者合并有腓肠肌或跟腱挛缩。需要行腓肠肌或跟腱延长术。3 型患者如有症状需要手术时,常要切除骨突起。但和2 型相比,由于没有副舟骨和舟骨结节的联合,比较难以确定切除的界限。一般切除到和其他跗骨平齐就可以了。 365医学网 转载请注明

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
张建中
单位:首都医科大学附属同仁医院
简介:1999年去美国巴尔地摩联合纪念医院足踝外科中心进修,回国后应用当前世界最先进的足踝外科理论和技术,
进入作者主页
该作者其他相关文章

最新课件

课件下载排行

免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com  编辑部 010-51955890 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有© 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035