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中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议
作者:学协会
单位:nodate[1]  
文章号:W094886  
2013/11/12 9:12:00    
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骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成 (DVT ),少数可造成肺栓塞导致死亡。文献报道,我国骨科大手术后 DVT 的发生率与西方国家相当,但目前国内对于 DVT 防治工作的重视程度远低于国外,而且还没有相应的防治方案可供参考。
   骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成 (DVT ),少数可造成肺栓塞导致死亡。文献报道,我国骨科大手术后 DVT 的发生率与西方国家相当,但目前国内对于 DVT 防治工作的重视程度远低于国外,而且还没有相应的防治方案可供参考。 365医学网 转载请注明
   自 2004 年 3 月起,中华医学会骨科学分会组织国内 50 多位骨科专家对骨科大手术后DVT 发病率、危险因素、预防策略等 16 个子课题进行调研,参考 2004 年美国胸科医师协会 ACCP ) 发表的第 7 版 《 抗栓与溶栓治疗循证指南 》 等大量国内外文献,起草了 《 中国骨科大手术深静脉血栓形成的专家建议 ( 草案 ) 》。2005 年 7 月 16 日,邱贵兴、戴尅戎、杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论,会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。现将本建议公开发表,以作为国内骨科临床医生预防骨科大手术深静脉血栓形成的重要参考依据。 365医学网 转载请注明
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  一、概述 365医学网 转载请注明
   1.本建议中“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。 365医学网 转载请注明
   2.深静脉血栓形成( DVT ) 365医学网 转载请注明
   血液在深静脉内不正常地凝结,属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢,常见于骨科大手术后,DVT 是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端 DVT,位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。 365医学网 转载请注明
   3.肺血栓栓塞症(PTE ) 365医学网 转载请注明
   指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病,通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症。 365医学网 转载请注明
   4.静脉血栓栓塞症(VTE ) 365医学网 转载请注明
   DVT 和 PTE 为 VTE 在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式,两者总称为 VTE。 365医学网 转载请注明
   5.致静脉血栓的因素 365医学网 转载请注明
   静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。 365医学网 转载请注明
   6. 静脉血栓形成的后果 365医学网 转载请注明
  血栓形成后,可能发展为有症状和无症状的 VTE,少数可能发展为致死性 PTE。 365医学网 转载请注明
  7.国内骨科尚未广泛开展 DVT 预防,其原因有: 365医学网 转载请注明
   (1) 常将术后 DVT 当作一般的术后反应,认为 DVT 发生率低,而未加以重视。 365医学网 转载请注明
   (2) 担心应用抗栓药物引起出血等副作用。 365医学网 转载请注明
   (3) 认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用,却很少考虑发生 DVT 和 PTE 所需要较高的额外费用。 365医学网 转载请注明
   (4) 对 DVT 和 PTE 所带来的危害认识不足。 365医学网 转载请注明
   (5) 国内尚无骨科大手术预防 DVT 的指导原则。 365医学网 转载请注明
   二、流行病学 365医学网 转载请注明
1.骨科大手术后 DVT 的发生率 365医学网 转载请注明
   骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态,使患者容易形成血栓,如不采取有效的预防措施,将有很高的 DVT 发生率。 365医学网 转载请注明
   据邱贵兴等报道,关节置换术后 DVT 的发生率未预防组为 30.8 % ( 16/52 ),预防组为 11.8 % ( 8/68 )。两组病人术后下肢 DVT 发生率有明显差异 ( P <0.05 )。余楠生等报道,2001 ~ 2005年间髋关节置换术后 DVT 发生率为 20.6%( 83 / 402 ),膝关节置换术后 DVT 发生率为 58.2% ( 109 / 187 )。吕厚山等报道,1997 ~ 1998 年间髋关节置换和膝关节置换术后 DVT 发生率为 47.1%( 24 / 51 )。宋琳琳等报道了 147 例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后 DVT 发生率为 42.2%( 62 / 147 )。 365医学网 转载请注明
  2.VTE 的危险因素(略) 365医学网 转载请注明
 三、DVT 与 PTE 的诊断(略) 365医学网 转载请注明
  四、骨科手术后 DVT 的预防措施 365医学网 转载请注明
  目前,临床上尚不能根据 DVT 的临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例,不能根据个体危险因素对病人进行分层次预防,因此现阶段应对所有下肢大型骨科手术病人进行积极预防。 365医学网 转载请注明
  1.基本预防措施 365医学网 转载请注明
   (1) 在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细,避免静脉内膜损伤。 365医学网 转载请注明
   (2) 术后抬高患肢时,不要在腘窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉回流。 365医学网 转载请注明
   (3) 鼓励病人尽早开始经常的足和趾的主动活动,并多作深呼吸及咳嗽动作。 365医学网 转载请注明
   (4) 尽可能早期下床活动,下肢可穿逐级加压弹力袜。 365医学网 转载请注明
  2.机械预防措施:包括足底静脉泵 ( VFP )、间歇充气加压装置 ( IPC )及逐级加压弹性袜 ( GCS ),它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速,降低术后下肢 DVT 发病率。但在临床试验中,抗栓药物的疗效优于非药物预防措施,因此这些方法只用于有高危出血因素的患者,或与抗栓药物联合应用以提高疗效。 365医学网 转载请注明
3.药物预防措施:细则见后。 365医学网 转载请注明
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  五、人工全髋关节置换术(THR) DVT 药物预防(略) 365医学网 转载请注明
 六、人工全膝关节置换术(TKR) DVT 的药物预防 365医学网 转载请注明
   1.目前有下列三种方法 ( 选其中之一 ): 365医学网 转载请注明
  1)术前 12 小时或术后 12 ~ 24 小时 ( 硬膜外腔导管拔除后 2 ~ 4 小时 ) 开始皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后4 ~ 6小时开始给予常规剂量的一半,次日增加至常规剂量。 365医学网 转载请注明
  (2)戊聚糖钠:2.5mg,术后 6 ~ 8 小时开始应用 ( 国内尚未上市 )。 365医学网 转载请注明
  (3)术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂,用药剂量需要作监测 ,使 INR 维持在 2.0 ~ 2.5,勿超过 3.0。 365医学网 转载请注明
   上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于 7 ~ 10 天。 365医学网 转载请注明
   2.上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合用药。 365医学网 转载请注明
   3.不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓,不建议预防性置入下腔静脉过滤器。 365医学网 转载请注明
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  七、髋部骨折手术 DVT 的预防 365医学网 转载请注明
   1.目前有下列三种方法 ( 选其中之一 ): 365医学网 转载请注明
  (1)术前 12 小时或术后 12 ~ 24 小时 ( 硬膜外腔导管拔除后 2 ~ 4 小时 ) 开始皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后4 ~ 6小时开始给予常规剂量的一半,次日增加至常规剂量。 365医学网 转载请注明
  (2)戊聚糖钠:2.5mg,术后 6 ~ 8 小时开始应用 ( 国内尚未上市 )。 365医学网 转载请注明
   (3)术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂,用药需要作监测 。INR 维持在 2.0 ~ 2.5,勿超过 3.0。 365医学网 转载请注明
   2. 如果手术延迟,建议自入院之日开始到手术期间应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝,应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时,建议采用机械性预防措施血栓。术后用药持续时间不少于 7 ~ 10 天。 365医学网 转载请注明
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   八、开始预防的时间和时限 365医学网 转载请注明
   对于大部分接受低分子肝素预防的患者,首剂既可在术前给予也可在术后给予。建议根据药物的抗凝疗效与出血风险的平衡决定开始用药的时机。 365医学网 转载请注明
   接受骨科大手术的患者,抗栓治疗往往于出院时停药,而临床研究显示,人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达 4 周,术后 VTE 的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比,人工全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长。因此,在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限。这一措施可将有症状的 DVT 降低至少 60%,维生素 K 拮抗剂 ( INR2.0 ~ 3.0 ) 也能有效预防 VTE,但出血危险较高。THR、HFS 术后的 DVT 高危患者的预防时间应延长至 28天 ~ 35 天。 365医学网 转载请注明
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   九、注意事项 365医学网 转载请注明
  采取各种预防及治疗措施前,应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。 365医学网 转载请注明
  对 DVT 高危病人应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的病人应慎用药物预防措施,以机械预防措施为主,辅以基本预防措施。 365医学网 转载请注明
3.不建议单独采用阿司匹林预防 DVT。 365医学网 转载请注明
  4.决定低分子肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时,应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。 365医学网 转载请注明
   5.抗凝药物应用后,如出现严重出血倾向,根据具体情况做相应的实验室检查,或请血液科等相关科室会诊,及时做出处理。 365医学网 转载请注明
   6.椎管周围血肿,虽然少见,但其后果甚为严重。因此,在行椎管内操作 ( 如手术、穿刺等 ) 后的短时间内,应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管;在药物作用最小时 ( 下次给药前 2 小时 ) 做拔管或拔针;拔管或拔针后 2 小时或更长时间再给低分子肝素。 365医学网 转载请注明
7﹒使用低分子肝素的禁忌证是血小板减少症 ( HIT ) 和严重的凝血障碍。
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